2021年4月23日，第二十四届全国介入心脏病学论坛（CCIF 2021）在苏州国际博览中心盛大召开。本次大会心血管疾病介入诊疗基层普及培训项目中，西安交通大学第一附属医院袁祖贻教授介绍了STEMI急诊PCI操作要点及注意事项。
溶栓还是直接PCI？
急性ST段抬高心梗的治疗目标为恢复心肌水平再灌注，降低死亡率、改善预后。再灌注策略要把握好最大靶时间窗24小时，如今我国急诊PCI例数已明显增加。
制定合理的手术策略
风险评估，识别高危患者非常重要。危险分层是一个连续的过程，高龄、严重基础疾病、重要脏器出血病史、大面积心肌梗死、合并严重并发症、院外心脏骤停等临床情况应判断为高危STEMI。
罪犯血管的判断应该通过12导联心电图确定梗死相关血管，对假设血管进行多体位造影。
急诊PCI主要技术要点
  • STEMI直接PCI时推荐使用新一代药物洗脱支架；
  • 优先选择经桡动脉入路，重症患者也可考虑经股动脉入路；
  • 合并多支血管病变STEMI患者，行急诊梗死相关动脉（IRA）血运重建同时，可根据非IRA病变严重程度和供血范围同期行血运重建，也可考虑出院前对非IRA病变行血运重建；
  • PCI期间应考虑应用血管内影像检查进行手术优化；
  • 冠状动脉内血栓负荷大时可考虑应用血栓抽吸；
  • STEMI直接PCI时易发生慢血流或无复流，应避免支架置入后过度扩张，冠状动脉腔内注射替罗非班、钙通道阻滞剂、硝酸酯类、硝普钠或腺苷等药物有助于预防或减轻慢血流或无复流；
  • 在严重无复流患者，主动脉内球囊反搏有助于稳定血液动力学。
手术操作流程
急诊PCI要按照“一扩、二注、三等待、四冒烟”的操作流程。
一扩二注：每一次扩张后，不管是预扩张、支架扩张还是后扩张，在血压不低的情况下或在升压药的作用下，可冠脉内注射硝普钠或腺苷等扩张微循环的药物，解除微循环痉挛。血栓负荷重时，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂与扩冠药同时注入。也可以用微导管或刺破球囊在血栓局部内注入尽量减少扩张次数，甚至采取不扩张，择期后扩张的策略，减少慢血流和无复流。
三等待：每完成一步扩张时，都要等待1-2分钟，让抗栓和解痉药把微循环里的微血栓进行溶解和消散，等待“消化吸收”后，再进行下一步的操作。
四冒烟：每次扩张后，不要急于造影看结果，而是轻轻冒烟看血流，当TIMI血流3级时，方可造影。必要时反复多次给予硝普钠。
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