目前我国约有1100万冠心病患者，并且随着社会经济的发展、人口老龄化及城镇化进程的加速，我国心血管病的患病人数持续增加[1]。此外，心血管疾病是我国居民第一位死亡原因，已成为重大的公共卫生问题[1]。缺血性心脏病是我国死亡率最高的心血管疾病，近30年来死亡率增加25.3%[2]。针对目前我国心血管病流行的严峻形势，迫切需要进一步加强管理，尤其是高缺血风险心血管病患者的管理。围绕高缺血风险慢性冠心病患者防治和管理，我们采访了东南大学附属中大医院马根山教授，分享了他的临床经验和见解。
专家简介
马根山教授
医学博士，教授，主任医师，博士研究生导师
东南大学附属中大医院心血管内科主任，东南大学心血管病研究所副所长
美国心脏病学学会委员
中华医学会心血管分会冠脉介入心脏病学组委员
中国医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员
中国医师协会心血管内科医师分会常委
江苏省医学会心血管病分会候任主任委员
国内外核心期刊发表论文160余篇
慢性冠心病患者往往患有多血管疾病，为什么临床中我们需要重视这些高缺血风险的慢性冠心病患者？
  马根山教授：  
既往多项研究结果表明，慢性冠心病患者合并的危险因素越多，心血管（CV）事件和死亡风险越高。
其中，REACH研究[3]是一项注册登记研究，该研究结果显示，对于冠状动脉疾病患者，虽然所有患者都有CV风险持续存在，但是关键性临床合并症（如多支血管病变，心力衰竭，糖尿病等）会进一步增加主要不良心血管事件风险。
PRECLUDE II研究[4]进一步证实了上述观点，该研究结果显示，心梗患者合并危险因素越多，心血管事件风险越高，与合并1种危险因素相比，合并2-6种危险因素的心肌梗死患者缺血事件发生率增加5-9倍，大出血发生率增加2-4倍。
通过上述数据可见，高缺血风险的慢性冠心病患者心血管事件风险和死亡风险均较高，加强这类人群的管理将有助于改善我国心血管疾病控制现状。
近年来，针对高缺血风险慢性CAD患者的强化抗栓方案都有哪些探索，其结果如何？
  马根山教授：  
综合管理策略是冠心病防治的重要措施，冠心病的综合管理策略包括生活方式干预和药物治疗，即在健康生活方式的基础上，采取抗血栓、降血脂、血压控制、血糖控制等措施。抗栓治疗是冠心病综合管理的重要内容，包括抗血小板治疗和抗凝治疗。临床中，对高缺血风险慢性冠状动脉疾病（CAD）患者的优化管理方案的探索从未停止。在抗栓方面，国内外指南推荐高缺血风险慢性CAD患者强化抗栓治疗。
采用更长时间的双联抗血小板治疗（DAPT）是可能的强化抗栓方案之一，专家、学者们对延长DAPT强化方案展开了积极探索。然而，CHARISMA研究[5]、氯吡格雷/普拉格雷DAPT研究[6]和PEGASUS-TIMI 54研究[7]均一致显示，延长DAPT时长的强化抗栓方案应用于高危患者的治疗获益未达成一致，未能降低全因死亡风险，且不同程度的增加出血风险。因此，亟需在高风险患者中找到新的抗栓治疗方案，进一步改善血管保护策略。
抗凝+抗板双通道抗栓方案为高缺血风险慢性冠心病抗栓治疗带来了哪些突破，有何临床意义？
  马根山教授：  
COMPASS研究[8]探索了，在合并有外周动脉病、既往心肌梗死、糖尿病、心力衰竭或肾功能损害（CKD）的高缺血风险慢性冠心病/PAD者中，抗凝+抗板双通道抗栓方案（利伐沙班2.5mg bid联合阿司匹林）的临床疗效与安全性。

COMPASS研究CAD患者亚组分析[9]显示，利伐沙班2.5mg bid联合阿司匹林与单用阿司匹林相比显著降低MACE风险达26%（HR: 0.74; 95%CI: 0.65-0.86; P<0.0001），显著降低全因死亡风险达23%。利伐沙班2.5mg bid联合阿司匹林是目前唯一降低全因死亡的强化抗栓方案。
COMPASS研究入组CAD患者中，20%合并PAD，69%具有既往心梗史，23%合并心力衰竭，22%合并肾功能损害，37%合并糖尿病。COMPASS研究亚组分析显示，在这些合并危险因素的高缺血风险慢性CAD患者中，利伐沙班2.5mg bid联合阿司匹林仍显著降低MACE，且不增加致死性出血、重要器官出血及颅内出血，临床净获益显著提高。
COMPASS研究得出的阳性结论为高风险慢性冠心病抗栓治疗提供了新思路。利伐沙班2.5 mg bid联合阿司匹林双通道抗栓方案为高缺血风险慢性冠心病患者提供了优化抗栓方案。该方案已获得2019欧洲心脏病学会（ESC）慢性冠状动脉综合征（CCS）管理和诊断指南[10]和2020 ESC非持续性ST段型急性冠脉综合征管理指南[11]一致推荐。目前，该方案已在我国上市，相信将有助于我国高缺血风险慢性冠心病患者抗栓治疗。
参考文献：
1. 陈伟伟, 等. 中国循环杂志. 2018; 33(1): 1-8.
2. Shiwei Liu, et al. JAMA Cardiol. 2019 Apr 1; 4(4): 342-352.
3. Deepak L Bhatt, et al. JAMA. 2010 Sep 22; 304(12): 1350-7.
4. Daniel Lindholm, et al. Heart. 2019 Aug; 105(15): 1175-1181.
5. Bhatt DL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007; 49: 1982–1988.
6. Mauri L, et al. NEJM. 2014 Dec 4; 371(23): 2155-2166.
7. Bonaca MP, et al. NEJM. 2015; 372(19): 1791-1800.
8. John W Eikelboom, et al.N Engl J Med. 2017 Oct 5; 377(14): 1319-1330.
9. Connolly SJ, et al. Lancet. 2018 Jan 20; 391(10117): 205-218.
10. Knuuti J, et al. Eur Heart J. 2020 Jan 14; 41(3): 407-477.
11. Collet JP, et al. Eur Heart J. 2020 Aug 29; ehaa575.
往期回顾
• 张瑞岩教授：双通道抗栓方案，开启冠心病抗栓治疗新时代
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