患者术后4天急性肺栓塞死亡,医方被判赔11万冤不冤?
来源:医脉通
作者:刘严
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案件回顾
老年患者郝某,因“右面部不自主抽动3年”于2017年9月到北京某知名三甲医院就诊,希望进一步治疗。门诊以“面肌痉挛”收入病房,完善术前检查,拟行“右面神经根显微血管减压术”。
术前化验肝肾功、胸片及心电图检查未见异常;血常规:白细胞总数9.6*10^9/L,中性粒细胞总数6.89*10^9/L,血小板511*10^9/L;凝血:D-二聚体定量1.48mg/L;下肢静脉超声:深静脉血流通畅,未见血栓;腹部超声:肾囊肿;头部MRI(-)。
患者择期接受了全麻下右面神经根显微血管减压术。术前的查房记录显示:
术后第一天,患者一般情况良好,诉伤口处轻疼痛,伴轻度恶心、呕吐。伤口敷料干净无渗血,体温在37℃-38℃之间波动,无面瘫及听力障碍,右面部抽动症状消失。血常规:白细胞总数11.16*10^9/L,中性粒细胞总数9.45*10^9/L、红细胞4.3*10^12/L、血红蛋白130g/L、血小板401*10^9/L、血小板分布宽度11.6fL。继续给予止血、止吐及营养神经对症治疗,停Ⅰ级护理,停尿管接袋,患者术后血小板较前下降,但仍高于正常者,术后警惕下肢静脉血栓及肺栓塞发生可能,如有病情变化及时复查头部CT、下肢静脉超声及肺动脉CTA。密切观察患者病情变化。
术后第二天,主任查房指示:嘱病人增加进食,适当下地活动。
术后第四天,患者20时下地后突发意识丧失,值班医师查看病人后立即抢救,给予气管插管、胸外按压、心肺复苏,请相关科室会诊,目前考虑患者面肌痉挛术后突发肺栓塞可能,在患者家属知情同意后,给予静脉肝素抗凝剂及tPA溶栓治疗。
抢救记录显示:患者经积极抢救,已行注射用阿替普酶(20mg)静脉推注治疗无效,患者心电图示直线,经抢救无效宣布临床死亡。
出院诊断:肺血栓栓塞症;面肌痉挛。
患方认为,患者术前血常规提示,血小板极高,D-二聚体明显异常。术后,医方连续为患者注射矛头蝮蛇血凝酶,促进患者凝血。医方未能重视患者术前血栓相关异常的检验指标,未能完善肺栓塞相关常规预防措施,盲目行手术,在没有指征的情况下连续应用凝血酶造成肺栓塞,造成患者发生肺栓塞,导致死亡;同时,医方术前未告知肺动脉栓塞的相关风险,严重侵害了患者的知情同意权。故此患方诉至法院,请求判令医方赔偿各项费用70余万元。
庭审过程中,法院委托北京通达首诚司法鉴定所对本案进行了鉴定,鉴定意见书指出:
最终结论,医方的上述诊疗行为与患者出现急性肺栓塞,继而因抢救无效最终死亡存在不能除外的因果关系,建议医方承担轻微责任。
患方对鉴定结论不认可,对鉴定中心进行了书面质询,鉴定机构对质询问题进行了一一回复:
最终,法院依据鉴定意见,按照鉴定结论判决医方对患者的死亡后果承担10%的赔偿责任。赔偿患方医疗费890元、护理费200元、住院伙食补助费90元、营养费54元、丧葬费4713元、死亡赔偿金95186元、精神损害抚慰金10 000元。司法鉴定费15 000元,由医方承担10%,1500元(共计11万余)。
围术期抗凝如何做才能做到“万无一失”?
这起案件涉及的是术后常见的并发症下肢静脉血栓形成,患者因为急性肺栓塞导致死亡。看了鉴定专家的鉴定意见,好像医方确实有过错:术前指标确实是不正常的,进行一项可以再“择期”的手术,说医方没有尽到谨慎注意义务也不算太牵强。但是,接着看了鉴定专家对于质询问题的答复,似乎并没有手术的禁忌证,术前评估也算是到位,术后处理也算符合常规。
轻微责任是怎样来的?大概是说本可以不让患者冒险手术,手术推后就是了,和患者说明白可能有风险,劝说患者放弃手术才是正解。
围术期血栓性疾病容易发生,当然机理很复杂,比如说应激、免疫、神经、内分泌,反正多种因素综合作用的,导致围术期,特别是术后容易发生血栓性疾病,比较常见的是下肢静脉血栓形成引发的肺栓塞,或是心脑血管疾病。针对这些问题,有很多国外的指南对围术期的风险评估、预防性抗凝治疗、出血风险干预等问题都进行了推荐。针对下肢静脉血栓形成和肺栓塞,在2018年我国也发布了指南,就是鉴定专家提到的《肺血栓栓塞症诊治及预防指南》。对比着这个指南,看看医方在诊疗过程中是否有过错。
指南中,内科、外科患者均需要进行VTE的风险评估。国际指南推荐Caprini风险评估模型用于外科手术患者的VTE风险评估,按照不同Caprini评估分值将术后VTE发生风险分为:极低危(0分)、低危(1~2分)、中危(3~4分)、高危(≥5分)(表1)。国内研究显示Caprini风险评估模型同样适用于国人。
表1 手术患者VTE风险评估表(Caprini评分表)
在对患者的风险进行评估后得出评分,后需要根据风险程度,对不同风险等级的患者给予对应的预防措施。预防措施主要包括机械预防和药物预防。(表2)
表2 评分后危险度分级及预防方案
如此看来,手术患者应在术前应用评分量表对患者进行评分。本例患者利用Caprini评分表进行评估,患者年龄61~74岁得分2分,大手术(>45min)再得2分,4分就是中等风险。患者没有“外科住院患者出血危险因素”,算是“不伴高出血风险”,对应表格应给予低分子肝素、普通肝素或使用间歇充气加压泵。
如何处理才算是完全呢?术前检查后,应该拿出一张量表进行评分,评分表就算不放在病历里面,也应该把评分情况、VTE风险等级以及应该进行的预防措施方案写在病程记录中。然后,在仔细评估后,权衡利弊谨慎确定治疗方案,然后与患者充分沟通,告知风险,最终明确方案。
高凝状态,到底该如何诊断?
对于老刘来说,高凝状态似乎就是一个概念。处于高凝状态的患者容易患血栓性疾病,对于内科医生来说,更多的是重视心脑血管疾病和肺栓塞。但如果说起高凝状态的“确诊标准”,还是真说不清楚。搜索了一些文献,发现评价为高凝状态的一些指标:
1. D-二聚体:D-二聚体可以特异性地反映凝血及继发性纤溶激活。D-二聚体升高表明血管内有纤维溶解,可反映血栓的形成。D-二聚体升高,可以考虑血液高凝状态。常用的D-二聚体、凝血活酶时间和凝血酶原时间,一般都是结合在一起看的。
2. 凝血功能:凝血功能常用来判断是否发生血液高凝状态。如部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)缩短,应考虑血液高凝状态的发生。纤维蛋白原也是评价高凝状态是可参考的指标。
3. 血栓弹力图(thromboelastogram,TEG),可以反映凝血全过程以及纤维蛋白形成的动力学变化,还可以作为抗血栓治疗的动态监测指标。现已被用于凝血状态的评估以及预防性抗凝的监测。
临床上,红细胞增多、血小板增多、血脂增高也可导致高凝状态。虽然在VTE的风险评估中都没有出现这些指标,但如果判断为处于高凝状态,可能对治疗决策还是有些影响。
本案最终判决医方承担10%责任,到底医方冤不冤?见仁见智吧!临床上可以看到一种现象,某患者的手术一个医院不敢做,另一个医院敢做,手术做得漂亮,但术后患者还是over了。
有的时候,一个手术能不能做并不一定取决于手术的难度,而更多的是取决于医生对于手术风险的把控。所以,当一个三甲医院都说做不了的手术,患者总或多或少地存在一些问题,有些可能是不容易发现的潜在问题。在接手这类患者的时候一定要当心,一定要想一想,不要盲目自信,感觉自己手术做得一流,结果惹祸上身。
还是那句话,执业有风险,手术需谨慎……
参考文献
1. 崔松平,李辉.《胸部恶性肿瘤围术期静脉血栓栓塞症预防中国专家共识(2018版)》解读之围术期高凝状态篇[J].中国肺癌杂志,2019,22(12):752-756.
2. 邵翔,甄凯元,雷洁萍.2018版中国《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》解读之六:静脉血栓栓塞症预防策略[J].中国实用内科杂志,2018,38(11):1027-1029.
本文案件来自于北京法院审判信息网
http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100910121683&n=8
责编 | 小脉
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