前 言  
2020年经皮冠状动脉介入尤其是腔内影像学和生理学技术指导PCI取得了重要进展，术前术后生理学评估的价值进一步得到证实，新的腔内影像学技术对易损斑块的识别为这一研究热点带来了新的曙光。
本期「安贞心语」总结编译了《欧洲心脏病学杂志》（EHJ）于今年3月份发表的文章“The year in cardiovascular medicine 2020: interventional cardiology”[1]中的“invasive diagnositc tools”部分，对近期腔内影像学和生理学技术指导PCI的最新研究进行梳理。
作者：刘欣妍 吴小凡 首都医科大学附属北京安贞医院
血管内超声
（Intravascular Ultrasound, IVUS）
01
IVUS-XPL试验[2]
2020年发表的大型随机对照试验IVUS-XPL评估了IVUS优化PCI的价值。研究共纳入1400例冠状动脉长病变患者（置入支架长度≥28mm），所有患者均置入依维莫司药物洗脱支架（Drug Eluting Stents, DES），随机分为冠状动脉造影指导组和IVUS指导组，随访5年。
结果显示，与冠状动脉造影指导组相比，IVUS指导组显著降低了MACE发生率（5.6% vs 10.7%; p=0.001），这一获益主要源于靶血管血运重建（Target Lesion Revascularization, TVR）风险的降低，并且支架置入1年内及1-5年内均可获得持续性临床收益。
02
ULTIMATE试验[3]
来自中国的ULTIMATE试验是一项all-comers研究，纳入1448例置入二代DES的患者，与IVUS-XPL试验结果一致，IVUS指导组3年靶血管失败率（Target Vessel Failure, TVF）明显低于冠状动脉造影指导组（6.6% vs 10.7%, p=0.001），这一获益主要源于血运重建率的降低。
03
荟萃分析[4]
来自韩国的一项荟萃分析纳入4项随机对照临床研究，共计1396例患者，评估了术前IVUS指导对DES置入远期效果的影响。两组患者（术前IVUS组 vs. 术前冠状动脉造影组）在支架置入后均接受IVUS指导进一步优化PCI。
结果显示，尽管两组随访1年临床事件没有显著性差异，但是术前IVUS指导组术后即刻最小支架面积（Minimum Stent Area, MSA）更大。
04
PROSPECT II试验[5]
PROSPECT II试验是一项多中心、随机对照试验，评估了应用IVUS-NIRS识别易损斑块对于远期不良临床事件的预测价值。研究纳入了经PCI成功治疗罪犯病变的STEMI患者，使用IVUS-NIRS系统评估三条冠状动脉的近端节段，将斑块负荷>70％，MLA<4.0 mm²和高脂质核心负荷指数（NIRS测量的4mm以上的最大脂质核心负荷指数大于最高四分之一分位）定义为斑块的高风险因素。结果显示，在中位随访3.7年中，具有高风险斑块的患者MACE事件发生率更高，并且是随访事件的预测指标。
将PROSPECT II试验中的182例患者进一步纳入PROSPECT ABSORB试验，纳入标准为冠状动脉造影显示非阻塞性狭窄（直径狭窄＜70%）且IVUS斑块负荷≥65％，所有患者被随机分配至生物可降解支架（BVS）置入组或药物治疗组。随访25个月，结果显示BVS置入组MLA明显大于药物治疗组（6.9±2.6 mm² vs 3.0±1.0 mm²; p <0.0001），晚期血栓形成和支架不连续各1例，两组1年MACE发生率相似（4.3％ vs 4.5％；p = 0.96），证实了应用BVS治疗这些高危斑块病变的安全性，未来需要更大规模的研究来加以验证。
光学相干断层扫描
（Optical Coherence Tomography, OCT）
01
FORZA试验[6]
2020年发表的FORZA试验是一项前瞻性、随机对照的单中心研究，共纳入350名冠状动脉中度狭窄患者（冠状动脉造影狭窄程度为30％-80％），随机分为OCT指导组和血流储备分数（fractional flow reserve, FFR）指导组。FFR组治疗标准是FFR＜0.8，OCT组治疗标准是面积狭窄≥75%，或者面积狭窄为50%-75%但是管腔小于2.5mm²或斑块破裂。
随访13个月，结果显示与FFR组相比，OCT组MACE或严重心绞痛的发生率明显降低（8.0% vs 14.8%，p=0.048），这一获益主要源于血运重建率的降低。但FFR组患者药物治疗依从性更高（62.5% vs 44.8%，p＜0.001），并且总费用更低。
02
CLIMA研究[7]
易损斑块的识别仍然存在许多争议，2020年许多研究证实了OCT识别的易损斑块与未来临床事件相关。CLIMA研究是一项前瞻性、多中心的注册研究，旨在探讨前降支斑块形态与临床结局之间的关系。研究共纳入1003名患者，入选标准为冠状动脉造影近段LAD狭窄＜50%，以OCT评估患者近段前降支病变，OCT定义的高危斑块标准为最小管腔面积（Minimal Lumen Area, MLA）<3.5 mm²，纤维帽厚度<75µm，脂质弧>180°和巨噬细胞浸润。主要临床终点为1年心源性死亡和靶血管节段心肌梗死事件发生率。
结果显示，3.7%的患者发生主要终点事件，在发生主要终点的患者中，18.9％的患者斑块中同时存在四个OCT定义的高危斑块标准，并且是事件的独立预测因子（HR 7.54，95％CI: 3.1-18.6），证实了OCT对于易损斑块的评估价值。
03
COMBINE试验[8]
COMBINE试验前瞻性研究探讨了FFR阴性（FFR＞0.8）的糖尿病患者18个月MACE发生率。研究共纳入550例患者，对其中423例FFR阴性患者进行OCT检查，结果显示25％的FFR阴性病变存在薄纤维帽粥样硬化斑块（Thin-cap fibroatheroma, TCFA）。
随访18个月，TCFA阴性组MACE发生率明显低于TCFA阳性组（3.1% vs. 13.3%, p=0.0004），这一获益主要源于靶病变血运重建（Target Lesion Revascularization, TLR）风险的降低，证实了OCT定义的TCFA对远期MACE的预测价值。
04
COMPLETE试验[9]
COMPLETE试验评估了ST段抬高型心肌梗死（ST-segment Elevation Myocardial Infarction, STEMI）患者的非罪犯病变的形态特征。研究共纳入93例合并冠状动脉多支血管病变的STEMI患者，通过冠状动脉造影将其非罪犯病变分为阻塞性（冠状动脉造影狭窄≥70％）或非阻塞性。
结果显示，近一半患者可见阻塞性非罪犯病变，且阻塞性病变中TCFA的发生率更高（23.2％ vs 35.4％，P = 0.022）。这项研究解释了合并冠状动脉多支血管病变的STEMI患者行常规PCI治疗阻塞性非罪犯病变的益处。
血流储备分数
（Fractional Flow Reserve, FFR）
01
J-CONFIRM注册试验[10]
来自日本的J-CONFIRM注册试验评估了基于FFR延期PCI的安全性。该研究纳入了日本28个中心的1263例患者的1447个病变（FFR＞0.8），这些患者基于FFR延迟了血运重建。
随访2年，结果显示TVF发生率仅为5.5％，且主要是由于靶血管血运重建率较高（5.2％）所致。在随访期内，极少发生心源性死亡（0.41％）和与靶血管相关的心肌梗塞（0.41％），凸显了该策略的安全性。
02
大型注册研究[11]
大型注册研究共纳入2009年至2017年的17989例稳定型心绞痛患者，所有患者均接受冠状动脉造影，分析显示在2009年至2017年间，FFR使用率逐渐增加（44% vs 75%）。随访1年，结果显示与仅使用冠状动脉造影指导血运重建组相比，接受FFR指导组的全因死亡率更低（2.8% vs 5.9%）。
顺时无波形比值
（Instantaneous Wave-free Ratio, iwFR）
01
DEFINE-LM试验[12]
DEFINE-LM试验是一项多中心观察性研究，该研究共纳入314例冠状动脉左主干狭窄患者，根据iwFR分为延迟血运重建组（iwFR＞0.89）或血运重建组（iwFR≤0.89）。
随访30个月，结果表明两组MACE发生率无明显差异（9.2％ vs 14.6％, p=0.26），证实了LMCAD患者基于iwFR进行延期血运重建的安全性。
02
DEFINE PCI试验[13][14]
DEFINE PCI是一项多中心、前瞻性研究，该研究入选500例PCI造影成功的患者，结果显示24％的患者术后仍有残余缺血（iwFR＜0.9），其中81.6％为局灶性病变，而对残余局灶性病变再次行PCI，可以将严重缺血的发生率从24%降低到5%。一年随访结果表明，PCI术后iwFR<0.95患者心源性死亡，自发心肌梗死或临床驱动的TVR发生率均明显增加（HR 3.38; 95% CI 0.99–11.6; P=0.04），并且心绞痛症状的改善明显劣于iwFR≥0.95组。
吴小凡教授点评
冠状动脉造影长期以来被认为是冠心病诊断的金标准，但近年来发现冠状动脉造影在冠心病介入诊断和指导治疗上仍存在着一定局限性；IVUS、OCT、FFR、iwFR等腔内影像学和生理学技术弥补了其不足。
IVUS-XPL随机对照试验和all-comers ULTIMATE研究评估了IVUS优化PCI的价值，结果显示IVUS指导组MACE发生率明显低于冠状动脉造影指导组。荟萃分析也发现IVUS预先干预与更大的MSA明显相关，尽管两组1年MACE发生率无明显差异，但是这一结局可能与未行IVUS预先干预的冠状动脉造影组在支架置入后即刻采用IVUS进一步优化PCI有关。上述一系列研究均证实IVUS指导下置入支架带来的获益是显著的，未来有必要行进一步的随机研究来确定PCI期间不同最佳IVUS标准带来的临床效果。
OCT具有较高的分辨率，除了优化PCI外，还可对易损斑块进行评估。FORZA试验显示OCT指导组MACE发生率明显低于FFR组，证实了OCT指导PCI的独特优势。在易损斑块的评估方面，CLIMA研究给出了OCT定义的高危斑块标准：MLA＜3.5mm²，纤维帽厚度＜75μmol，脂质弧度＞180°合并巨噬细胞浸润；同时该研究认为非罪犯高危斑块是患者12个月内发生重大冠状动脉事件的独立预测因子。COMBINE研究进一步证实OCT定义的TCFA对18个月MACE的预测价值。COMPLETE研究揭示阻塞性病变（直径狭窄度≥70%）是易损斑块的好发部位，解释了合并阻塞性非罪犯病变的冠状动脉多支血管病变的STEMI可从常规PCI术中获益的原因。
IVUS-NIRS同样能评估斑块风险。PROSPECT II研究在PROSPECT队列研究的基础上，采用IVUS-NIRS对非罪犯病变进行评估，结果显示斑块负荷>70％，MLA <4.0mm²和高脂质核心负荷指数是远期事件的预测因子。PROSPECT ABSORB研究进一步将患者（直径狭窄<70%且斑块负荷>65%）分为BVS置入组或药物治疗组，结果发现PCI治疗是安全的，显著扩大了随访MLA，并与良好的长期临床疗效相关。PROSPECT II和PROSPECT ABSORB研究结果的发布为临床医师在个体化治疗中提供了一个新的视角，IVUS-NIRS技术将脂质含量作为一个全新的评价指标，在IVUS提供的信息基础上，进一步提供更全面的病变部位信息，并且能够有效筛选出具有临床意义的易损斑块。而PCI治疗易损斑块与单纯药物治疗相比，可以安全地扩大管腔，改变临床结局。这一研究结果值得进一步进行充分有力的随机试验，以确定PCI治疗易损斑块是否能改善患者预后。
2020年发表的J-CONFIRM注册试验和FFR大型注册研究证实了基于FFR延期血运重建的安全性；DEFINE-LM试验同样证实了基于iwFR的LMCAD病变延期血运重建的安全性。而DEFINE PCI发现虽然通过冠状动脉造影术判定PCI的成功，但生理学评估仍有约1/4的患者存在残余缺血，其一年随访结果也证实PCI后iwFR <0.95的患者有更高的事件发生率。既往研究表明，PCI术后1年内心绞痛复发率达到20%%-30%，DEFINE PCI研究揭示冠状动脉造影提示的成功PCI术后残余缺血并不少见，而PCI术后冠状动脉造影所示狭窄程度与冠脉生理学评估相关性较差。绝大多数情况下，术后残余缺血是局灶性病变，进一步行PCI有望治疗相关病变，改善临床结局。
不可否认，腔内影像学和生理学将会对未来冠心病的诊断和治疗产生巨大的推动作用，在不久的将来，随着技术的发展，对于其标准和效果的进一步研究，会更好的对冠心病进行综合评估和治疗。
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专家简介
吴小凡教授
• 首都医科大学附属北京安贞医院主任医师，教授，博士研究生导师，现任安贞医院心内二十一病房B区副主任
• 入选“教育部新世纪优秀人才”（2012年），“北京市卫生系统高层次卫生技术人才”（2013年），“北京市百千万人才”（2019年）
• 主要从事冠心病精准介入治疗和综合防治，精通各种腔内影像与生理学技术在冠脉介入手术中的应用
• 全国心血管疾病介入诊疗技术培训项目培训基地（冠心病介入）导师
• 主要社会兼职：中华医学会心血管分会委员，北京心脏协会理事，北京医学会心血管分会青年委员，中国老年保健协会心血管疾病预防与康复专业委员会常务委员，中国医师协会整合医学分会心血管病专业委员会委员，美国心脏病学会委员（FACC）
作者简介
刘欣妍
• 首都医科大学附属北京安贞医院硕士研究生
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