老年人是冠心病等心血管疾病的高发人群。抗栓治疗是冠心病的主要治疗手段。由于病理生理变化、血管异常、合并症、合并用药等因素，老年患者接受抗栓治疗更容易发生出血。同时，由于多种因素，老年人的缺血风险也会增加，而且老年人具有高出血风险与高缺血风险并存的特殊性。因此，以出血风险为核心，平衡缺血和出血风险，制定个体化抗血栓治疗策略，合理选择抗栓药物，对老年患者来说尤为重要。
阿司匹林和P2Y12抑制剂（氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛）是最常用的抗血小板药物，具体应该如何选择呢？
01
长期单药抗血小板治疗，如何选？
阿司匹林是不可逆的血小板环氧化酶-1（COX-1）抑制剂，是心血管疾病治疗以及长期二级预防的基石，尤其是年龄超过75岁的老年患者。一项大型荟萃分析纳入65-74岁患者，阿司匹林可使5年血管事件绝对风险降低10％，非致命性出血绝对风险仅增加0.5％。
在具有明显动脉粥样硬化性血栓性疾病的患者中，除存在过敏、活动性出血、既往颅内出血外，推荐使用小剂量阿司匹林长期应用，推荐剂量为75~100 mg/d（常用剂量为100mg/d）。不能耐受阿司匹林的患者，可选择氯吡格雷替代。
近年来，在急性冠脉综合征（ACS）和/或PCI双抗后单药治疗方面，临床研究作了很多探索。而最近JACC Cardiovasc Interv发表的一篇综述指出，阿司匹林仍然是抗血小板治疗的基石，其他策略的疗效和安全性需要进一步验证。
02
双联抗血小板治疗，P2Y12抑制剂选哪个？
对于急性冠脉综合征（ACS）或接受PCI治疗等缺血风险升高的患者，阿司匹林和P2Y12抑制剂双联抗血小板治疗是标准方案。需根据缺血和出血风险综合评估，选择P2Y12抑制剂。
氯吡格雷是最常用的P2Y12抑制剂。对于高出血风险（HBR）或虚弱的老年患者，P2Y12抑制剂优先选择氯吡格雷（75 mg/d）。在接受PCI治疗的慢性冠脉综合征（CCS）抗栓治疗中，氯吡格雷是唯一获批的P2Y12抑制剂。需要注意的是，氯吡格雷的抗血小板作用受基因多态性影响，存在个体差异。
替格瑞洛是新型环戊基三唑嘧啶类口服P2Y12抑制剂，起效迅速，停药后血小板功能恢复较快。ACS患者若无体弱、高出血风险，P2Y12抑制剂首选替格瑞洛。替格瑞洛的大出血发生率较高，呼吸困难是常见的副作用。
此外，与口服抗凝药物联用时，老年人应考虑缩短抗血小板治疗时间。对于中、高缺血风险且无高出血风险的患者，阿司匹林联合利伐沙班2.5mg bid是一个可选择的方案。
03
老年患者抗栓治疗，如何预防出血？
随年龄增加，抗栓治疗的出血风险逐步增加，死亡率升高，因此，应重视高龄患者出血风险的管理。
（1）根据风险评分以及抗血小板作用强弱选择药物；
（2）缩短DAPT持续时间（停用P2Y12抑制剂并继续使用阿司匹林）：根据支架类型和患者出血风险确定双抗持续时间；
（3）降低P2Y12抑制剂治疗强度：例如，ACS后30天，考虑将替格瑞洛改为氯吡格雷；
（4）尽量选择桡动脉而非股动脉作为穿刺入路；
（5）预防性使用质子泵抑制剂：在DAPT治疗中，推荐使用质子泵抑制剂作为预防消化道出血的药物；
（6）避免使用非甾体类抗炎药、糖皮质激素等药物，控制其他伴随的危险因素。
参考文献：
1. Capranzano P, Angiolillo DJ. Antithrombotic Management of Elderly Patients With Coronary Artery Disease. JACC Cardiovasc Interv 2021; 14: 723-38.
2. 海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会. 75 岁以上老年抗栓治疗专家共识. 中国循环杂志, 2017, 32: 531-538.
继续阅读
阅读原文