导读：糖尿病患者一旦出现肾损害，降糖药物的选择要特别谨慎，当eGFR＜60ml/min/1.73m^2时，哪些要减量？哪些需慎用？哪些要禁用？这8张表请收好。
作者：廉果 襄阳市中心医院

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若合并CKD，SGLT-2i和GLP-RA是二联首选
2020年11月，在中华医学会糖尿病学分会第二十四次全国学术会议上，朱大龙教授为我们介绍了《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》的更新要点。明显看出，新版指南提出的“2型糖尿病诊疗路径”相比2017版有了明显变化。其中，对于合并慢性肾损害（CKD）糖尿病患者的药物选择，二甲双胍外应首选二联SGLT-2i或GLP-1RA，如血糖控制仍然不佳，可继续选择三联或胰岛素治疗。
注：a，高危因素指年龄≥55岁伴以下至少一项：冠状动脉或颈动脉或下肢动脉狭窄≥50%，左心室肥厚；b，通常选用基础胰岛素；c，加用具有ASCVD、心衰或CKD获益证据的GLP-1RA或SGLT2i；d，有心衰者不用TZD
图1 2型糖尿病诊疗路径
肾功能状态与降糖药物选择
合理的血糖控制可延缓糖尿病患者蛋白尿、肾功能减退的发生和进展，考虑到降糖药物种类繁多，包括双胍类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制剂、GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂以及胰岛素，处方时需依据患者肾功能减退状况，合理选择和调整降糖药物种类及剂量。
根据《2019年中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》及药物说明书等资料我们整理了以下8张表。图中绿色箭头表示：正常使用，蓝色箭头表示：减量使用，虚线箭头表示：慎重使用。
1.双胍类（二甲双胍）
国内建议：
➤eCFR 45-59 ml/min/1.73m^2减量；
➤eGFR＜45ml/min/1.73m^2禁用。
美国/欧洲糖尿病学会联合建议：
➤eGFR30-45ml/min/1.73m^2减量。
➤eCFR＜30ml/min/1.73m^2禁用；
2.SGLT2抑制剂（达格列净、恩格列净、卡格列净）
➤达格列净：达格列净及相关代谢产物主要经肾脏清除，一般eGFR<60ml/min/1.73m^2时不推荐使用。
➤恩格列净：经粪便（41.2%）和尿液（54.4%）消除，eGFR<45ml/min/1.73m^2禁用。
➤卡格列净：经粪便（51.7%）和经尿液（33%）排泄，eGFR在45-60ml/min/1.73m^2时限制使用剂量为每日100 mg，eGFR<45ml/min/1.73m^2的患者不建议使用。
此类药物的降糖作用随肾功能减退而下降，直至无明显疗效。
3.DPP-4抑制剂（西格列汀、沙格列汀等）
➤西格列汀：主要以原形从尿中排泄，eGFR>50ml/min/1.73m^2不需要调整剂量，eGFR在30-50ml/min/1.73m^2之间剂量减半，eGFR<30ml/min/1.73m^2减为1/4剂量。
➤沙格列汀：在肝脏代谢，通过肾和肝排泄，eGFR<45ml/min/1.73m^2剂量减半。
➤维格列汀：代谢后约85%通过尿液排泄，中度或重度肾功能不全患者中剂量减半。
➤利格列汀：主要以原形通过肠肝系统排泄，肾排泄低于给药剂量的5%，因此使用不受肾功能降低的影响，用于CKD1~5期的患者均无需调整剂量。
➤阿格列汀：主要以原形通过尿液排泄，中度肾功能受损患者剂量减半，重度患者使用1/4剂量。
4.GLP-1受体激动剂（艾塞那肽、利拉鲁肽）
这类药物均可应用于CKD 1-3期患者，ESRD患者不建议使用。
5.胰岛素促分泌剂（磺脲类、格列奈类）
磺脲类：
一般情况下，多数磺脲类药物在CKD1-2期无需调整剂量，3期减量，4-5期禁用。
➤格列喹酮：通过胆汁在粪便中排出，仅有5%通过肾脏排出，用于CKD1-3期的2型糖尿病患者时无需调整剂量，4期需谨慎用药，5期禁用。
格列奈类：
➤瑞格列奈：瑞格列奈及其代谢产物主要经肝脏代谢，通过胆汁排泄，少部分经肾排泄，因此瑞格列奈可应用于肾功能不全患者，但CKD4、5期或肾脏移植、透析者，建议减少剂量，以降低低血糖风险。
➤那格列奈：主要在肝脏代谢，83%经过尿液排泄，但在eGFR 15-50ml/min/1.73m^2的糖尿病患者中生物利用度和半衰期与健康人相比差别不大；轻中度肾脏损害无需调整剂量，在CKD5期患者，其活性代谢产物水平蓄积，应谨慎使用。
6.噻唑烷二酮类（罗格列酮、吡格列酮）
7.α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、伏格列波糖等）
➤eGFR<25ml/min/1.73m^2：禁用阿卡波糖；
➤eCFR<30ml/min/1.73m^2：慎用伏格列波糖。
8.胰岛素
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