作者：王玉伟 金迪  潍坊市益都中心医院
某日，我从门诊大厅穿过，听到这样一段对话。
A：“我这个心脏彩超说‘左室充盈异常’，是啥意思？”
B：“大概就是心脏舒张时没完全张开吧。”
A：“这么吓人！”
C：“根本不是那么回事，你看上面写着‘E峰小于A峰’，这就是‘左室充盈异常’，没事的！”
A：“原来如此，还是你专业。”
这段对话让我想起了“小马过河”，对于“左室充盈异常”，有人认为很严重，有人认为无关紧要。左室充盈是左室舒张功能的体现，其意义可不简单，作为一名“路见不平，把路填平”的医生，今天就跟大家聊一聊左室充盈和左室舒张功能的那些事儿。
左室舒张、E峰、A峰是什么？
深入了解，从定义开始。
心室舒张期分为等容舒张期（心率为75次/分时，此期约0.07秒，下同）、快速充盈期（0.11秒）、减慢充盈期（0.22秒）、心房收缩期（0.10秒）。正常人的左室心肌舒张所产生的弹性回吸力非常强大，所以心室的绝大部分充盈发生于舒张早期，心室回心血量75%来源于心室舒张的抽吸作用，25%来源于心房收缩射血。
快速充盈期左室充盈速度出现第一个高峰，其后心室充盈速度由快至慢，在房缩期时再次加快，形成第二个高峰。通过超声心动图测量二尖瓣舒张期血流速度，这两个高峰分别为E峰和A峰（表1）。早期常用E峰、A峰以及E/A比值来评价左室舒张功能，但E峰、A峰受很多因素的影响，仅凭借这个指标来判断左室舒张功能是不准确的。
表1 二尖瓣舒张期血流速度E峰、A峰对比
舒张功能很重要吗？
舒张功能与收缩功能同等重要，从下面几个方面举例说明。
1. 舒张功能之于心力衰竭定义及诊断
过去我们常聚焦于射血分数降低的心衰（HFrEF），关注点在“左室射血分数”（LVEF）为代表的收缩功能指标上。近年来研究发现，射血分数保留的心衰（HFpEF）的患病率在逐渐增加，HFpEF占心衰患者的50%，且发病率在逐年上升，已成为当下研究的热点。
在各大指南中，“左室充盈障碍/舒张功能异常”都是HFpEF诊断标准中的重要组成；在心衰定义中，“心室充盈”也与“射血功能”平起平坐。《舒张性心力衰竭诊断和治疗专家共识》中描述心力衰竭是“由多种原因造成的心脏结构和功能异常，导致心室充盈或射血功能障碍，从而引起一系列复杂的临床综合征。
2. 舒张功能之于疾病诊断
左室充盈除了在心衰方面大放异彩，在肥厚型心肌病、Fabry病、淀粉样变性、缩窄性心包炎等疾病的诊断中也有不可替代的作用。很多临床疾病在心脏收缩功能受损之前就出现心脏舒张功能受损。
了解左室舒张功能，有助于识别临床上易漏诊和忽视的心脏疾病，特别是在LVEF正常的情况下作出及时有效的判断。
3. 舒张功能之于疾病治疗
了解舒张期充盈模式有助于对左室充盈压、左室顺应性、左室弛缓能力进行有效的评估，以便对有症状的舒张功能不全患者优化最佳治疗策略。
舒张功能怎么测？
左心室舒张功能测量的“金标准”是心导管检查，但这是一种有创检查，普及度较低。超声心动图作为间接的估测方法，已成为无创评价心室舒张功能的最佳选择。
超声心动图评估左心室舒张功能的指标可谓“五花八门”，最常用且简单的是二尖瓣舒张期血流速度，即E峰、A峰。除此之外，超声评估参数还包括二尖瓣环侧壁和间隔运动速度（e’）、平均E/e’值、三尖瓣反流峰值速度（TRPV）、左房最大容量指数（LAVI）、二尖瓣E峰减速时间（DT）、肺静脉血流S波D波及S/D值，肺静脉Ar波持续时间等。
如果需要诊断HFpEF，除了需要综合考虑超声心电图诸多检查结果外，还需要结合临床表现、心电图变化、利钠肽水平等因素，如有条件还可以结合心脏磁共振、心肺运动试验、右心导管检查等结果。
舒张功能如何分级？
在《Braunwald心脏病学》中，将左室舒张功能通过充盈模式分为4级（表2）：大多数心脏疾病中，舒张功能障碍最初仅表现为舒张功能受损；随着疾病的进展和左房压力的轻中度增加，二尖瓣血流速度图形看起来类似于正常的充盈图形，即假性正常化；随着左室顺应性进一步降低和左房压增高，舒张期充盈受限，除非经过治疗逆转充盈受限的状况，绝大多数充盈受限的患者会出现临床症状且预后较差。
表2 左心室舒张功能分级（充盈模式分级）
在《舒张性心力衰竭诊断和治疗专家共识》中，建议采用超声心功能分级（表3）。
表3 左心室舒张功能分级（超声心功能分级）
对比表2与表3，笔者认为表3分级更为准确和客观。通过表3也可以看出左室舒张功能的评估涉及到多个方面的检查，仅凭借“E峰>A峰”得出“左室充盈异常”也是不准确的。
结   语
收回来的拳头打出去才更有力，舒张良好的心脏收缩时也会更有力。希望随着研究的进展、技术的提高、观念的转变，左室舒张功能会被更多的人所认识和重视。
参考文献：
[1] 中华医学会超声医学分会. 超声心动图评估心脏收缩和舒张功能临床应用指南[J]. 中华超声影像学杂志, 2020, 29(06): 461-477.
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[3] Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al. BRAUNWALD心脏病学[M]. 人民卫生出版社, 2016, 233-238.
[4] 丘伟达, 黎励文. 2019 ESC心力衰竭协会射血分数保留心力衰竭诊断共识建议解读[J]. 中国循环杂志, 2019, 34(S1): 72-75.
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