利钠肽,在心衰中扮演什么角色?
作者:氯化钾 广东药科大学附属第一医院
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图1 BNP/NT-proBNP形成过程
(来源:BNP and NT-proBNP as Diagnostic Biomarkers for Cardiac Dysfunction in Both Clinical and Forensic Medicine )
1. 心肌细胞(主要为心室)受到压力/牵拉刺激
2. 通过不同通路形成134个氨基酸的B型利钠肽原前体
(Pre-proBNP)
3. 蛋白酶切去除N端26个氨基酸,形成B型利钠肽原(proBNP)
4. 在内切酶下等摩尔裂解N末端含76个氨基酸的NT-proBNP和环状结构含32个氨基酸的BNP
5. 形成的BNP/NT-proBNP分别参与受体结合以及降解
表1 BNP与NT-proBNP的区别
《2016 ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》建议,所有疑似急性心衰的患者都应进行BNP/NT-proBNP的监测,以帮助识别急性心衰。当患者出现呼吸困难,BNP/NT-proBNP的监测能够帮助临床医生鉴别是心源性引起的呼吸困难,还是其他原因导致的呼吸困难。
在急性心衰中,BNP>100ng/L(阴性预测值90%),NT-proBNP>300ng/L(阴性预测值98-99%),当监测结果显示BNP<100ng/L时,则可认为心衰可能性不大。
对于急性心衰的诊断,BNP>500ng/L(阳性预测值90%),则可认为存在心衰或者心功能不全,应尽早进行治疗心衰。
当500ng/L>BNP>100ng/L,则需根据临床症状进行判断。
根据NT-proBNP的国际合作(ICON)研究,NT-proBNP存在年龄依赖性的阈值,并且不同年龄层阈值对于心衰的诊断更准确有效。
表2 NT-proBNP的诊断临界值应按照年龄分层
存在肾功能不全(肾小球滤过率>60ml/min/1.73m2)时,NT-proBNP>1200ng/L,阴性预测值为94%。
慢性心衰中的应用
利钠肽在慢性心力衰竭中用于排除慢性心衰诊断的价值更高。对于没有急性症状的门诊患者,慢性心衰诊断的界限为,BNP<35ng/L,NT-proBNP<125ng/L,阴性预测值高,低于此值心衰诊断可能性较小。
对于NT-proBNP在慢性心衰中检测的临界值,有学者认为需进行年龄分层,建议使用特定年龄的临界值来排除基层医疗机构中的心衰:
➤年轻人:<50岁,临界值50 pg/ml;
➤中年人:50-75岁,75 pg/ml;
➤老年人:> 75岁,250 pg/ml或者更高。
利用BNP/NT-proBNP指导心衰治疗
目前,认为急性左心室射血分数降低患者的治疗目标是NT-proBNP较基础值下降≥30%,或绝对值<4000ng/L;BNP较基础值下降>50%,或绝对值<350-400ng/L。
利用BNP/NT-proBNP预测心衰预后
根据美国纽约心脏病协会(NYHA)分类系统所进行的一项试验,NYHA心功能Ⅰ-Ⅳ级的患者血浆BNP浓度逐渐升高,这表明BNP可随心衰严重程度增加而增加。对于急性心衰患者,入院BNP/NT-proBNP越高,短期、长期不良临床事件发生率越高。慢性心衰患者,长期连续监测BNP/NT-proBNP的价值更大,长期稳定提示心衰进展风险低,监测值升高预示恶化,需更加密切的临床监测以及随访。
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