价值医疗就是“少花钱办大事”
“在国内，有不少医生实践着‘少花钱办大事’的价值医疗，但在广阔领域内实现价值医疗不是容易的事。”
在“2021医学界价值医疗大会·暨第二届泰山奖颁奖仪式”上，致辞嘉宾、中国医学科学院阜外医院李光伟教授做出如上评论。他回忆了自己做实习生和主任医师时遇到的两个病例，阐述价值医疗理念对自己的影响。
李光伟教授是第一届泰山奖年度公卫研究奖获得者，也是世界糖尿病研究领域丰碑——“大庆糖尿病预防研究”的主要参与者。
大庆研究是我国自1986年开始在黑龙江省大庆市进行的一项糖尿病预防研究。这项历时30年、涉及577名糖耐量受损人群的随访研究，在世界上首次证明了生活方式干预可以有效预防糖尿病，比芬兰的DPS研究和美国的DPP研究要早8~10年。
此次会议上，李光伟教授从“以患者为中心的医学研究”角度切入，分享了他对中国实践价值医疗的理解与思考。
中国医学科学院阜外医院李光伟教授
以下为李光伟教授的主要演讲内容：
价值医疗初听起来很陌生，但仔细想一下又很熟悉。我们常说的最佳医疗要求质量/成本比最大，其实价值医疗就是追求“最高性价比”的医疗。
“少花钱多办事”，“少花钱办大事”，这类说法我们太熟悉了！我回忆起我做实习医生时遇到的一件事：
中国内科医生的楷模——协和医院内科老主任张孝骞教授在一次内科查房时，遇到一位患大叶肺炎的患者，高热、呼吸困难，病情凶险。这位女孩当时只有16岁，来自农村，负担不起治疗费用，家属要放弃治疗回家。张老查房时就决定“这个患者病情重，这么年轻，不能放弃治疗。大叶肺炎的治疗花不了多少钱，治疗费用可由医院负担”。最终这个女孩得救了！这不就是最有价值的医疗吗？
到我做了主任医师之后，又有一件难忘的事：
我的一位亲戚耳鸣不止，每晚都难以入眠，几近崩溃。他在当地四处求医，多次住院，打针输液，用遍改善微循环的中西药，甚至做了几次高压氧舱治疗，均无好转。后来到中日友好医院就诊于耳鼻喉科史冬雪医生，做了仔细检查后，史主任说“卖两栋楼也治不好这个病。你回去买一个小收音机，把它放到枕头下面轻轻地播放一些轻音乐，就听不到噪音了！”这简单的方法，很快就解决了患者睡眠的难题。这不也是最有价值的医疗吗？
从这两个病例大家可以看出，我们医疗队伍中确有不少医生在实践价值医疗。但是我们也看到，在广泛的范围内来实践价值医疗并不是一件容易的事。
首先，我们得要培养出更多像张孝骞、史冬雪这样业务精通、道德高尚的好医生。第二，我们要给医生实践这种价值医疗的条件。
张孝骞老前辈的实践花很少的钱，治了大病，救了年轻的生命。可是我们现在的科主任，没有谁能做出给哪个患者免费医疗的决定了！史冬雪主任建议患者“不再用药，不进高压氧舱”，医院的收入就会受影响，这样的决定可能也不会受到鼓励。
在当今的医院系统，“负向激励”是值得注意的问题，它是实践价值医疗的拦路虎。“为医院赚钱少的科室，医务人员的收入低”在业界并不鲜见。不知哪位院长愿意奖励那些赚钱少的科室。不赚钱的专业（如儿科）逐渐萎缩，加重了看病难的问题，已经受到了政府的关注。
现行费用总控、药占比、药品零差价、单病种收费等政策的出台，主观愿望都是降低医疗花费、减少医保花费，初衷极好，上级进行数字化管理也更为简单。
但是若在落地过程不能将医院从“靠医疗收入生存”的机制中解放出来，就不能解决“负向激励“问题。多治疗危重患者的科室医护人员收入减少，就会无意中鼓励多收病情轻的患者，少收重患者。这样，实践价值医疗空间也将会被大大压缩。
医疗花费的合理性评估有时很困难。有效地预防疾病花钱少，但是起到“多办事”的效果一般要在多年之后。某些疾病（如2型糖尿病）早期的积极治疗，尽管可以诱导数年之久的“蜜月期”、即使不再用药治疗血糖也正常，但是它的花费报销却常常受阻。
而在疾病晚期甚至临终前不顾一切代价抢救患者，确实能起死回生，患者或许能多活数天至数月，立竿见影。所以晚期治疗的多花钱常被认为是天经地义，而预防或早期的花费却因为病情不重遭到忽视。
如果能从国家和患者实际获益、特别是长期获益看如何付费问题，情况十分清楚。一些专家已经建议要进行“病程全程管理”和“治疗与预防相结合”，认为那样才能真正评价“全生命周期的成本效果”。
医学科研也是如此！以患者更多获益为出发点的科研，才是真正有价值的医学科研。
我看到不少研究者是在“国外文献的夹缝中”寻找课题，为发表几篇与某位权威结论一致的论文而沾沾自喜。真正的“大家”是了解世界，解决世界上没有人解决的、真正有利于患者、有利于中国、甚至有利于全世界的难题。
我的老主任潘孝仁教授就是这样的研究者，他留学美国做脂类代谢基础研究数年，但是结束后依然决定回国不继续做这一方向的研究，而是要解决当时全世界都没有解决的问题——糖尿病能否预防。这就是以中国人熟知的以英雄城市“大庆”命名的糖尿病预防研究。他第一次在世界上证明糖尿病能够被预防。中国的城市大庆，也因大庆糖尿病预防研究而再次享誉全球。
这项研究30年最新结果显示：糖尿病如果被逆转6年，在真实世界中糖尿病会被推迟15年之久！而这15年的推迟，使得30年间的心脑血管事件降低了33%，微血管病的风险降低了66%。这种致残致死并发症的减少使糖尿病患者少遭了多少罪，国家少花了多少钱！但是这种好处要在20~30年间才显现出来。这项研究对权威机构“从疾病的全程管理”出发制定政策，提供了强有力的依据。
幸运的是，我国身处疾病诊疗一线的许多研究者都正在实践“为了解决问题——减少患者的花费，及早确诊疾病，找到解决问题的答案”而进行科研。关键时刻勇敢地提出将影像诊断标准纳入新冠疾病的诊断的临床一线医生，今天获奖的几位专家，就是价值医疗和科研的坚定实践者。
“价值导向”，“提名”而非“申报”，是泰山奖与其他奖项不一样的地方。我欣赏它！尽管它不是大奖。提前祝贺今天的各位获奖者！也感谢各位的参与！
来源：医学界

整理：史晨瑾
校对：臧恒佳
责编：韦晓宁
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