北大84级校友的“拔丝学堂”第43期,有幸邀请到北大81级生物系医学预科的郁琦教授给我们讲更年期保健问题。郁教授是北京协和医院妇产科的副主任,也是绝经领域的一位专家,他目前担任亚太绝经联盟的主席,这是在整个亚太地区绝经领域的最高级的学会。同时还担任了国际绝经学会的官方杂志的副主编。


本次讲座文字的录入和校对,由北大84级校友罗金环、周瑛、郭京华、徐媛、赵振平、蒋文、唐峋、邵宏伟完成。视频由倪碧莲录制。

下面就是这次讲座的视频。


重视生活质量,科学管理更年期
郁琦

今天我就跟大家介绍一下关于如何去科学管理更年期这样的一个话题。

首先,我们为什么会有更年期这个问题?

为什么人会绝经?其实这是挺怪异的一件事情。绝经意味着卵巢功能的衰退。但是为什么到了50岁的时候,卵巢功能就都衰退了?为什么过去不太重视这件事,现在怎么大家都比较重视这件事情了?从这张图上就可以看出来答案,这是全世界人口的寿命分布图。

从这张图上看,中国应该还是比较绿色的,越绿表示活得越长。北欧的那几个国家特别厉害,是特别绿的深绿。人们总以为,在中国印度这些污染特别严重的国家,好像应该肺癌的发生率很高,但是真正世界上肺癌发生率最高的几个国家都是北欧的这些国家。这些国家的空气极其清新,我不知道大家去过没有,他们的pm2.5常年都在十几,如果到了20、30,他们可能都觉得喘不过来气了。

然而,从肺癌的发生率来说,恰好是那几个国家是最高的。从道理上讲肯定不会是因为空气清新,所以肺癌发生率高。那么肯定是某种其他的原因。所谓的某种其他原因很简单,就是因为那地方的人活得长。活得越长,癌症发生率越高。任何的癌可能都是随着年龄的增长发生率越来越高的。

所以大家应该有这样一个概念,就是我们目前所面临的重大的健康问题,都是因为人的寿命在不断地延长所造成的

绝经的年龄从来没有改变过,永远是50岁。在很早很早以前,几千年以前,黄帝内经就描述人的绝经年龄就在49岁左右,现在依然如是,没有任何变化。但是人的寿命在不断延长。

所以为什么过去的人不在意或者不在乎绝经,也没有人去搞更年期研究?主要的原因不是因为过去的人皮实而我们现在比较娇气,跟这个没关系,最主要的原因还是过去的人活不长,大多数人是活不到绝经的,活不到绝经当然就没有更年期的问题了,这是最主要的问题。

其实大家可以有这样的一个基本的概念,随着寿命的延长,各种各样的器官功能都在退化,直至我们的心脏、大脑这些器官也衰竭了,那么人才会死。在这些重要的生命器官没有衰竭之前,人是不会死的,但是其他的器官都会逐渐地衰竭。比如说骨关节衰退,那么会有人想办法做个金属的关节去置换,髋关节膝关节现在都有很成熟的医疗器械和设备去置换这些关节。年纪大了以后容易得糖尿病,那么补充点胰岛素来维持正常的血糖。甲状腺功能减退了,就补充点甲状腺素。这些是非常普遍的做法。

实际上卵巢功能衰退跟这些没有区别,是一回事,只不过卵巢功能的衰退最早,是人体当中第一个完成历史使命后没有功能的这样一个器官。卵巢功能衰竭后,人并不会马上就死掉。不像大脑和心脏,人没有了卵巢功能还是活着,但是时间长了会造成各种各样的问题。

那么现在人能活多长?根据北京2018年的人口统计资料,女性的平均寿命现在已经到了接近85岁了,超过男性大概5岁左右,也就是说女性普遍会比男性要多活5年左右。男女加在一起的平均寿命是82.2岁,这已经接近或者超过了世界上绝大多数国家的平均寿命,已经是非常先进的状态了。70年代的时候平均寿命才只有70岁,而现在是85岁。再往前50年左右,比如说40、50年代的时候,人类的平均寿命才刚刚过了50岁。50岁的时候才开始有绝经的问题,但刚刚过平均寿命50岁没多久就死了,因此绝经所带来的问题其实并不严重,所以那个时候是不需要关注绝经的问题的。但是现在女性1/3以上的寿命是在绝经后度过的,那么就会带来无穷无尽的影响生活质量的一些事情。

刚才说了,绝经就是卵巢功能的衰退。而且相对于其他器官的功能衰退,卵巢功能几乎是瞬间衰退的,而其他所有的器官都是逐渐衰退的。

我看大家问的问题里还包括男性更年期的问题。那么男性更年期为什么关注度不是那么高,大家不是那么想去处理它?主要的原因,也就是男性的更年期跟女性相比,它是一个缓慢的逐渐的过程。女性在50岁前后就几年之间,突然卵巢功能就没了,而男性会迁延到几十年,60、70岁以上甚至80岁,也不会有完全的睾丸功能的衰竭,而只是一个功能逐渐下降的过程。所以男性更年期的表现并不显著,雄激素的缺乏也不是突然的,而雌激素的缺乏真的是极其突然的。

围绝经期应该被看成一种激素的缺乏状态。其实不光是雌激素,各种各样的雄激素的成分也会在女性当中是缺乏的。大家可能觉得雄激素缺了也没什么关系,是吧?但大家可以看出来,女性进入更年期以后一个显著的变化就是发胖,发胖主要还是腹部内脏脂肪的增加,体重明显增加。女性进入到更年期以后长个10-20公斤,这是非常轻易的事情,对吧?

那么为什么呢?除了雌激素水平下降导致女性的三围逐渐趋于一致这样的变化以外,雄激素水平的下降使得雄激素的酮化激素,雄激素下降以后就会产生一个现象叫做“肌少症”——肌肉减少。肌肉减少了,必然是脂肪增加。所以整个人体来说,虽然可能体重你刻意去控制还是可以做到的,但是在相同体重的情况下,肌肉减少脂肪增加,那么你就显得胖对吧?因为肥肉总比瘦肉要轻的多,所以相同的体重如果都是肥肉,那么一定是看上去很胖。这就是雄激素减少所造成的肌少症,这是进入老年的一个普遍现象.

所以从营养保健上来说,平常年轻的时候可能一天吃一个鸡蛋,那么到了老年以后,可能一天得吃两个三个鸡蛋,我觉得都是可以的,当然蛋黄不要吃那么多。

因此我们可以说绝经是一个在进化当中没有被考虑到的事情。在我们进化当中,没有任何一个阶段的个体是能够活到50岁以后的,长期以来平均寿命都在30岁左右。

个人寿命的延长是医学发展的一个结果。特别是抗菌素,没有抗菌素的时候,人的寿命就是差不多30岁左右,一直以来变化是非常小的。有了抗菌素,人的寿命才会突飞猛进的增长。只有到了最近这几十年,人的平均寿命才逐渐的超过50岁。

绝经是一个在进化当中被忽略的问题。40年代50年代时候,平均年龄40多岁。只有平均寿命到70岁以后,绝经才是一个需要解决的问题。

我们身体中的任何一个器官,比如说骨骼、肌肉,从来没有准备好要工作50年以上。如果人的寿命一直以来都是六七十岁,那么这些器官的功能我想由于进化的选择,自然选择的这种过程,一个人的主要的器官都应该在平均寿命之后才会有功能的逐渐缺失或者丧失。但是在进化的过程中,根本就不需要考虑这个问题,因为绝大多数的物种,在一两百万年的进化历程当中,没有一个个体也没有一个阶段是大家都能普遍活到绝经以后的。

看看黄帝内经怎么说:女子二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。就是说二七14岁,开始来月经了,可以生孩子了。到现在也差不多,对吧?那么三七、四七、五七、六七到了七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,形坏而无子也。黄帝内经1500年前的,这应该是世界上第一本系统性的医书。

当然黄帝内经不主要是医术,更多的是哲学和伦理方面的一部著作。它用了两个非常形象的字,来形容女性到了更年期以后会怎么样:形坏,里里外外可能都会损坏。那么地道不通,天癸竭掉,大家都理解,就是不来月经了,无子就不能生孩子了。但是“形坏”我觉得才是最重要的。绝经就带来了损坏,绝经是形坏的开始。

形坏都有什么呢?首先是生命质量明显的下降。健康期望寿命女低男高,这是很可怕的事情。刚才看了寿命女高男低,但是健康期望寿命女低男高,就说明女性在低质量的生活状态下,存活的时间要比男的长的多得多,不过有十到二十年的亚健康状态,主要原因就是慢性病。活着和健康的活着差了20年。换句话说,当我们的平均寿命在50岁的时候都是健康的活着;到了平均寿命60岁的时候还差不多,基本上健康活着;到了平均寿命70岁的时候,我们能够健康的活到60岁;到了平均寿命80岁的时候,我们还是只能健康的活到60岁,之后就是不健康的状态了。

那么都有什么问题,造成人的不健康呢?

首先,精神状态,这些所谓歇斯底里的状态,在更年期是非常普遍的。为什么叫歇斯底里?这个词不是我发明的,也不是我首先用来形容更年期女性的。我查到的世界上第一篇关于绝经更年期治疗的论文,大概是40年代初就发发表的一篇论文,第一次描述了更年期的问题,以及用雌激素来缓解更年期症状。那篇论文的题目叫做“用动物卵巢的匀浆来治疗歇斯底里的妇女”。这里面指的就是更年期妇女。

那么女性从40岁以后就开始进入围绝经期了,到70岁、80岁、85岁,现在平均寿命甚至更长,90岁100岁还大有人在。那么这个阶段都会发生哪些“形坏”的事情呢?

首先在绝经前,由于雌激素的波动性下降、紊乱,就会出现各种各样的血管收缩症状,就是潮热出汗。然后失眠、月经紊乱,心境变化,各种各样的不讲道理、爱发脾气、钻牛角尖等等这些事情。

到了50岁绝经以后,完全缺乏雌激素了,逐渐的就会出现各种萎缩:阴道的萎缩,性欲下降,皮肤皱缩,这还只是表面上的。内在的像各种粘膜,因为雌激素跟所有的结缔组织都是关系密切的,那么这些黏膜的萎缩就会引发裂口等等,造成的影响还是非常巨大的。比如说肠粘膜,在绝经前和绝经后就是一个分水岭,那么逐渐的,女性的结肠癌的发生率就会明显增加。肠癌,跟雌激素有关系,肺癌也跟雌激素有关系。

包括我们现在炒的沸沸扬扬的新冠病毒,我们做过这些统计:新冠病毒的感染者,尤其是重症的甚至死亡的,男的多,女的少,尤其是绝经前的女的,绝经就是50岁之前的,那么肯定是女的少男的多,是因为雌激素对于肺粘膜是有一定的保护作用的。

再往后到了65岁以后,真正严重的影响这个人的生活质量的事情就会出现了:骨质疏松,心脑血管疾病,神经系统退化,老年痴呆,这些都是跟雌激素的长期缺乏是有密切关系的。

为什么会得心血管疾病?主要是血脂的代谢改变了,胆固醇升高、低密度升高,甘油三酯升高,高密度下降。

那么还有血糖,糖尿病的风险,糖尿病的发生率,在绝经以后飞速的增加。

在协和医院周边我们选了几个社区,从三四十岁开始就长期的随诊,这些所有社区的所有女性都每年叫过来做一次检查。大概绝经的平均年龄是52岁。让已经绝经的人回忆自己什么时候绝经的,大家都回忆是50岁。其实真正从前瞻性这种随访来说,平均是52岁绝经。

在这个社区的调查里头发现,这些更年期症状的发生率远比我们想象的要高得多,比如潮热出汗,这种发生率百分之八十几。还有抑郁、焦虑,这些症状发生也是相当高的。那么前三位的症状是浑身肌肉关节疼痛,疲乏,失眠。第4位是潮热,第5位易激动。那么这5个症状占到了更年期症状的主体,这就是表面看上去的情况。

不知道大家是不是觉得很奇怪,肌肉关节疼痛怎么是第一位呢?去调查了以后发现还真是,甚至中国人还发明了一种病,这个病大多发生在女性身上,大家听说过没有,叫做“50肩”,就是50岁的肩膀这个意思。就是到了50岁以后肩膀突然就坏了,然后动也动不了了,然后抬不起来了,有各种各样的症状了,然后发明了各种爬墙的这种体操,试图去活动肩膀。其实不用活动,过了50岁,过几年自然就好了。就是因为在这个时间段,根本不是因为肩关节、骨关节本身真的出了什么严重的问题,但是个别的人还有腱鞘炎之类的。但大多数人并非是肌肉关节本身出了问题,是雌激素的骤降,造成浑身哪儿都不舒服,就是不舒服,也说不出来,那就造成了各种抑郁焦虑症状的躯体表现。

还有骨丢失,这是最早也是第一个被阐明的跟雌激素缺乏有密切关系的这种现象。那么丢失到什么程度呢?大致在绝经的头5-10年丢得最快,唰一下,这骨密度一下子就下来了。之前还是平稳的下降。那么到了绝经10年以后,下降又归于平稳。

但是在绝经了5-10年,这段时间就是女性在绝经以后,骨头里纯的钙质的丢失,大概要5-7公斤这样子。绝经以后总的钙质丢失,这些年其中70%都是在绝经头5-10年丢掉的。你想这一副骨头架子里头的钙要丢掉4、5公斤,就在5-10年之内就丢掉了,那么骨骼的质量,你想会好到哪儿去?肯定好不了。那么结果就是幻灯的右侧的图所展示这样。

我们北京话叫做越老越抽抽,抽抽就是变矮了。变矮一方面它会直线的下降,另一方面驼背。那么驼背造成的身高的下降,矮掉多少呢?在七八十岁的时候,大概70岁左右,会矮掉10公分左右,这是平均矮掉的数,有的人还比这更多。那么毫无疑问这种就是骨质疏松的结果,实际上更精准一点的说法就是,脊柱的压缩骨折所造成的,结果就是这样子的。

那么中年女性更年期症状丧失尊严,老年慢性代谢性疾病也会造成这些人的生活质量急剧下降。所以不管是刚刚绝经的,还是绝经很长时间的,这些人的生活质量严重下降。当然她们希望有一个老而有尊严的生活,但是如果对更年期不理不睬的话,那么这样的生活是可望不可及的。

刚才是外观上的改变。内在的这些不良的改变,你看这些所有的跟代谢有关的改变,通通的都是像不利于心血管系统的方向的在发展。

脂类的改变,所有好的血脂,高密度蛋白是降低的,所有坏的血脂,甘油三酯、低密度的总胆固醇、极低密度脂蛋白都在上升。那么明显因素造成平衡被打破,没有了雌激素以后总的趋势是更加向高龄方向发展。那么很多人害怕因为补充雌激素而得血栓,其实没有了雌激素也一样,也会更有血栓形成的风险。

那么机体组成,刚才说了雌激素下降,雄激素也下降,那么机体受众身体里的瘦肉减少,肥肉增加,而且肥肉的增加主要是中心分布,就是所谓的腹部和内脏脂肪明显增加,而腹部内脏脂肪的增加是心血管疾病的独立危险因素,这已经有大量的研究证实了。

同样是心血管疾病独立危险因素还有血压的升高。血压为什么升高?因为雌性激素释放就是血管内皮合成一氧化氮,那么使得血管舒张这样的一个作用。那么没有了雌性激素以后,那么血管就变得僵硬,那么血管僵硬了以后,血压必然升高,这也是心血管疾病的独立危险因素。

心血管疾病的独立危险因素还有糖尿病。所以没有了雌激素以后,糖代谢也受到极大的不利影响。那么胰岛素抵抗,糖尿病的发生率在绝经以后也是飞快的增加。所以这一切都使得心血管系统的疾病的发生率升高。

你看在绝经前几乎就是50岁甚至55岁之前,都很少有女的会得心脏病的。大家在各种各样的媒体上经常可以看出来,什么年轻的英年早逝的CEO,年轻有为的大夫突然心源性猝死。那么对于这些人大家可能总是关注说这么年轻死了可惜,但是我关注点跟大家不太一样,我是看他的性别,大家注意到没有,这些死的人基本上都是男的,几乎没有女的。

所以50或55岁之前的女性,她体内受到雌激素的保护,这种保护作用我们说对于心血管是有利的。那么50岁以后没有雌激素,再过几年,心血管系统由于受到刚才所提到的一系列的心血管事件的不利因素的影响,那么冠心病的发生率就会逐渐增加。心血管疾病应该是现在逐渐的超过了癌症,成为人类的最主要的一个生命威胁了。

有人在美国做过一个社区的观察,得出这样的一个结果:同一个年龄段在同一个社区生存,环境是差不多的,在这样的一个状态下,同一个年龄段只要是绝经的,就比没绝经的心血管疾病的发病率高出2-6倍,这是一个倍数的关系。

一倍相当于100%,对吧?高出两倍,就是200%。所以这样的一个状态必然使人想到,雌激素是对心血管是有保护作用的。通过刚才的这些中间指标,血脂、血糖等等这些中间指标的观察,也确实是证明了这一点。多个RCT随机双盲对照研究,这是循证医学的研究的一个现在认为是最可靠、有效的、最说明问题的、证据水平最高的这样一个研究,随机双盲对照研究。那么对23项随机双方对照研究进行荟萃分析,发现对于冠心病来说,如果你60岁之后才开始进行补充雌激素这样的事情没有用,已经没有用了。因为刚才提到的那些所有的中间指标,血脂、血糖、血压、凝血因子等等这些脂肪的分布的改变,经过了绝经10年以后已经定型了,对吧?那么该破坏血管已经破坏完了,你把这些中间指标搞得再好,已经没有用了。所以你要想预防心血管系统的疾病,就应该在刚刚绝经的时候就得开始补充上雌激素,不要让人有雌激素缺乏的间隔时间。激素缺乏的时间越长,越不可逆。

60岁以后雌激素已经缺乏10年了,再去补充雌激素,没有用了。那个时候心血管已经动脉粥样硬化了,已经有附壁血栓了,在血管里的血栓形成了,这个时候把血脂、血压、血糖等等弄得再好,也无力回天。


所以对于这些心血管系统疾病,包括老年痴呆、骨质疏松,要引用黄帝内经里一句话,叫做“上医医未病之病”,就是所有这些病都是只能预防而无法治疗的。所以要让这些疾病不发生,好过等这些人骨折了,再去寻求骨科的帮助,去弄什么钢板、打钉子、灌骨水泥。让这些人不得心脏病,比未来在所有血管里都放满了支架、搭桥等等,要好得多。尤其是像老年痴呆,一旦发生不可逆,完全不可纠正了。

所以更年期管理是一个综合的事情,要运动,要控制饮食。因为年纪大了,代谢变慢,所以不能再像年轻时候吃那么多东西了。或者你要吃那么多东西的话,一定要运动量加大。但是年纪大了又不太可能运动量继续增加,所以要控制饮食,要适量地运动,运动也不能太过,叫适量运动。戒烟、少喝酒,这些是必须的。在此基础之上,适宜人群当中,在医生指导下开展绝经激素治疗。

更年期激素疗法(MenopauseHormone Therapy),是我们现在的一个在更年期的综合的管理的方案。这是我们对更年期的一个总体的功能管理方案。

绝经激素治疗虽然好,但是如果没有生活方式调整做基础的话,对于一个好吃懒做的人,任何的灵丹妙药应该也是没有用的。所以首先要有一个健康的生活方式,在此基础之上再去寻求医生的帮助。医生会掌握好适应症、禁忌症,在安全的前提下,进行相应的绝经激素治疗。

好的健康生活方式要包括:

合理的饮食:少油、少盐、限酒、戒烟,多喝水,多吃蔬菜水果、全谷物纤维,肉当然也得吃,刚才说了老年人还有肌少症,补充蛋白,少了不行的,一定要有多的蛋白,甚至比年轻人可能蛋白还要再多一点,但是不要吃肥肉。

锻炼:作为中老年人,不主张做大运动量锻炼,主要是有氧运动为主,每周有2到3次的无氧运动,也就是俗称的举铁这样的运动。

每年定期体检

除此之外还要增加社交活动。

其实我跟外国人也有类似的讲课,给外国人讲课的时候我特别推崇中国人的中老年女性的生活方式,就是跳广场舞、打太极拳、舞剑、舞扇子什么的。这些又运动了,又参加了集体活动,又有了社交,又动了脑子。甚至打麻将,我觉得也是一个非常好的可取的活动。

在这些措施的基础之上,就要开展绝经激素治疗了。绝经激素治疗的基本概念就是以雌激素为核心,有子宫的还要加孕激素,没子宫的只用雌激素就可以了。它是针对绝经相关症状的最有效的治疗措施,没有之一。最有效是毫无疑问的,其它所有的药都没有这个效果。雌激素对于治疗绝经的症状,就是潮热、出汗、爱发脾气等等,比它更有效的是没有的,而且是唯一能够一揽子解决所有的问题。就刚才所提到的所有“形坏”的问题,它都是可以解决的,症状也可以解决,预防老年慢性代谢疾病也是可以的。

但是再次强调,还是要在医生指导下去合理的使用。

有效性我觉得不用多说了,肯定是有效的。有太多太多研究证实了。

关键是安全。安全体现在什么地方呢?绝经管理经过了半个多世纪的不断的研究,国内国外都做了大量研究,和完善,做到比较贴切,比较适合,这些都已经没有问题了。

实际上我们现在已经知道孕激素对于我们所担心的这些风险,包括乳腺癌等等,孕激素其实是非常重要的。雌激素其实不增加乳腺癌风险,孕激素才增加。要早用,就是刚才所说的窗口期,也就是一定要尽早开始使用,才能够达到预防老年慢性代谢性疾病的风险的这样一个作用

另外这是医疗措施,所以一定要在医生指导下,只有医生才知道适应症和禁忌症。不是什么问题都能解决的。我刚才说了,你要是好吃懒做,体重增加,大家应该知道,体重增加所带来的乳腺癌风险,比任何一种雌孕激素所带来的乳腺癌风险都要高出10倍还不止。所以健康的生活方式特别重要。

适应症就是以下这些:

绝经症状:潮热出汗、睡眠障碍、容易疲倦等。

泌尿生殖道萎缩相关的问题:尿频、尿痛、尿失禁、尿潴留、排尿困难,各种脱垂、阴道干涩等等。

还有低骨量及绝经后骨质疏松症,也就是骨密度开始下降了。

就是这三大适应症,这是全世界所有国家国际组织的关于绝经激素治疗的指南,都一样,都是这三个适应症,因为它是一级证据,这是没有问题的,最高技术验证。

禁忌症就是不能用的

严重的肝肾功能障碍;是不是怀孕;正在出血,什么原因不知道,等等。这些我觉得不是太大的问题,因为这些情况下什么药都差不多,都有不能用的。

对于绝经激素治疗来说,非常重要的一点就是已知或者怀疑有如下那种病人是不能用的。没有乳腺癌的人会不会有问题,我们一会有详细的说法,大家一定要知道这一点,就是已经得了乳腺癌的人是不可以用的。

在中国的指南当中,我们还罗列了一些所谓的慎用性,肌瘤、内膜移位。肌瘤是最多人问的,有肌瘤多大多大,能不能用?其实这根本不是医学问题,这是一个逻辑问题。逻辑很简单,子宫肌瘤一定是绝经前长出来的,没有绝经的卵巢产生雌激素,让你的子宫长出一个子宫肌瘤。但是这时候卵巢没功能了,我们试图去补充一点雌激素,补充的雌激素大约只相当于在绝经前卵巢所产生雌激素的大概1/10左右,剂量很低的。我们目的不是为了要让这个人还能够生孩子,而是为了维持我们刚才所说的这些东西,不出现症状,没有骨质疏松等等这些问题,所以只需要很小的剂量就够了。


好,绝经前那么高剂量的雌激素让你长出这样一个肌瘤,绝经后我们补充这么少的雌激素,你觉得能让肌瘤变成什么样子呢?所以,这个逻辑应该是很清楚的。

在绝经激素治疗的时候,每年要做体检,这是非常非常之重要的。体检的目的就是要排除我刚才说的这些禁忌症。实际上,需要做的体检的项目,跟我们每年要做的体检是完全一样的,并不必多做,也没有必要去多做。每年做一次就够了。

所以,总的来说,我们要掌握的一个就是要尽早开始。什么叫做尽早?在绝经10年之内或者60岁之前,在这个阶段就能够形成一个对骨骼、心血管、神经系统长期保护作用的时间段。泌尿生殖道的症状如果比较严重,需要用局部的雌激素,这里,不同的雌激素其实都可以。

另外,如果膀胱过度活动症,妇产科还专门成立了一个专门的亚专业,叫做“女性盆底”这样一个专业,专门解决这些泌尿生殖道的问题。而这些泌尿生殖道的问题最主要的基本上都是在绝经后逐渐发生的。

有一种雌激素阴道制剂,叫普罗雌烯的,只在阴道局部起作用,不吸收的。所以,相对来说安全性会更好一点。

全身用药,就是为了解决刚才所说更年期症状,预防骨质疏松,早期使用,还可以改善血脂,预防心血管疾病。

我们设计了各种各样的方法,包括有:能来月经的、不来月经的、没有子宫的——就是单用雌激素的。如果在围绝经期,在绝经前后,在绝经前一段时间月经很乱,这个时候千万不能掉以轻心,这个时候缺乏了孕激素,以后在绝经前月经紊乱的四五年、五六年的时间,是子宫内膜癌的高发年龄段。所以,一定要在这个时候补充孕激素,把月经控制好,这样能够防止在未来得子宫内膜癌。所以,孕激素也是非常重要的。

有没有用呢?我想只举我们自己做的一个研究的例子。绝经激素治疗,你看这个蓝色的,就是绝经激素治疗组,红色的安慰剂组。你看,绝经激素治疗总是在上面,在0以上,满满的正能量,对吧?安慰剂组一直是往下掉的。这是骨密度的变化,各个部位全是一样。

有效性我想不必多说了。下面,简单说一下,大家最为关心的安全性的问题。安全性的问题无非就是常说的几个,一个是内膜癌,会不会得?发胖,用了激素会不会发胖?乳腺癌到底是怎么回事?

好,看看内膜。这是一个随机双盲对照的RCP研究结果。

你看,这是安慰剂组,在各种各样的子宫内膜的病变发生率,这是什么药都不用的,有这些,还有一个得癌的。什么药都不用,还有一个得癌的。如果只用雌激素的话,你看:各种各样的增生发生率确实提高了,明显增加。但是现在,没有人再会在有子宫的病人身上只用雌激素了。不管是序贯的,就是来月经的方法,还是不来月经的连续联合的方法。我们在有子宫的病人身上一定要加雌激素。只要加了雌激素,各种各样的子宫内膜病变,包括单纯增生、复合增生、不典型增生、腺癌的发生率都不会高于安慰剂了。

所以,子宫内膜癌现在是已经解决了。怎么解决的?这在各个国家的指南都非常明确的说,有子宫的一定要加孕激素。就目前来说,由于证实在乳腺癌的风险当中,地屈孕酮和黄体酮胶囊并不会增加乳腺癌的风险。所以,现在的孕激素都基本上用它了。也就是:如果用来月经的方法,雌激素一直用着,那么,每个月要用10~14天的孕激素,就可以保护子宫内膜了。如果想不来月经,就每个月每天都用雌激素,然后每天都加用一半剂量的孕激素。以地屈孕酮为例,想要来月经的,每个月用10~14天的10毫克地屈孕酮;如果不想来月经,每天都用5毫克地屈孕酮,就能够让你不来月经。所以,子宫内膜癌已经解决了。

我在门诊当中一提到应用绝经激素治疗,所有人没有例外地都会有一个反应,就是问会不会胖?这是一个非常经典的研究,在这么多组的随机双盲对照的前瞻性研究当中,最终,一年以后,所有组体重都有所增加,但是增加体重最多的是安慰剂组,这个组不用药却增加了最多的体重。所以,其实,缺雌激素才是最会增加体重的。其他的所有用药都会让体重减少增加。

另外的研究也可以看出来,躯干的脂肪用了雌激素以后是明显地减少了,所以,能够恢复女性的正常的体型,这也是绝经激素治疗的一个非常大的作用。大家知道:腹部内脏脂肪的增加是心血管系统疾病的独立危险因素。所以,减少了躯干脂肪对心血管肯定是好的。

另外一种比较特殊的药叫替勃龙,替勃龙里头还有一点点雄激素的活性,对于情绪的障碍、失眠和性欲下降,这是有更多的好处的。有雄激素了,大家又担心:有雄激素了,是不是真的会增加体重?这也是一年以后的结果:用药组虽然增加了大概0.3公斤,但是对照组安慰剂组增加了差不多两公斤。所以还是缺乏雌激素所带来的体重增加会更明显一些。发胖,从来不存在,根本没这事。雌孕激素跟体重、跟发胖没什么关系,倒是缺了才会更发胖。真正发胖的激素是肾上腺皮质激素,跟我们的雌孕激素是完全不同种类的。

乳腺癌,乳腺癌的高危人群是什么?是老年女性,白种人,BRCA1、2基因突变,一级亲属得过乳腺癌的,单侧乳腺癌,绝经后乳腺密度增加,这些是乳腺癌的高危因素。


在各个国家乳腺癌发生的风险是不一样的,大多数的曲线都很高,都是随着年龄增长逐渐增长。大家看这张表里三角形的最下面这条曲线,这是日本人。中国人乳腺癌的发生,随年龄变化跟它基本相似。日本人哪个年龄段是乳腺发生高峰呢?是45岁左右,中国人也差不多。绝经前是发生乳腺癌的高峰,再随着年龄增长反而发生率有所下降。这是亚洲人的特点。很奇怪,原因不明,但是不同国家的统计都是一样,都是这样的。中国人的研究表明,40岁之前的乳腺癌的发生率都可以到10%到20%,20%左右,而美国的只有10%左右。

当然对于中国人还是需要更多的研究。但是发病率第一,发病年轻,这是一个不争的事实。大家总担心乳腺癌的风险,实际上比用不好的雌激素,更危险的是发胖。肥胖大大增加了绝经后雌激素受体阳性的乳腺癌风险。

在激素治疗过程当中,什么因素才是乳腺癌发生风险增加的主要原因?

从目前的研究看,这是在美国做的一个史上最大规模的随机双盲对照的研究,当然它主要研究目的不是乳腺癌,但是也观察,次要研究目的是乳腺癌。那么在研究当中,你从左边这个图可以看出来,用到9年,那么蓝色的是用雌激素,这是单用雌激素,没有子宫的。我们刚才说了单用雌激素就可以了。没有子宫单用雌激素和安慰剂组相比,乳腺癌的风险并没有上升,甚至还有一点下降的趋势。

右边这个图是有子宫的雌加孕,用的是安宫黄体酮。雌激素加了安宫黄体酮和安慰剂组相比,用药头5年还没有什么区别。5年以后开始有区别了。用的雌加孕组确实乳腺癌风险增加。所以从这个研究,这都有数万人参加的这个随机双盲对照研究,从这个研究就可以给大家一个基本的结论,就是雌激素本身并不增加乳腺癌得风险,而是为了保护子宫内膜,所加的孕激素倒是反而有可能让乳腺癌的风险增加。

安宫黄体酮是增加了,其他的孕激素呢?所以就又进行了大量的研究,这是基础的研究。从乳腺癌细胞和这些雌孕激素共培养,在体外的系统当中,如果凋亡大于增值,那说明他抑制乳腺癌细胞系对吧?那么如果增殖大于凋亡,说明它促进了乳腺癌细胞系的繁殖。

看起来天然黄体酮不增加也不减少,B区孕酮替勃龙都是凋亡大于增值的。而其他的合成孕激素,甲醛孕酮就是刚才提到的安宫黄体酮,是明显的增值大于凋亡的。带着这个问题又去设计了好几个临床的研究,就是在人身上做的研究。这是两个研究,法国和芬兰。研究的设计几乎一样,没有什么区别,结果也几乎一样。所以虽然这不是一个二次元研究,是前瞻性的随机队列研究,但是也很说明问题了。在这两个研究得出的相同结果,就是天然黄体酮和B区孕酮,不增加乳腺癌的风险。而雌激素加其他孕激素,包括安宫黄体酮,MPA就是安宫黄体酮,是明显的增加了乳腺癌风险。

替勃龙就是刚才说的有一点点雄激素活性那个东西,增加了乳腺癌的风险。在这个是RCt研究随机双盲对照的前瞻性研究,实际上是下降的,而且下降是有显著的统计学差异的。P值是等于0.015了。小于0.05就有统计学差异了。而且95%的可信线都在1%以下,说明确实有统计学的差异。

当然你看同时结肠癌,最早开始提到过结肠。结肠癌的风险也是由统计学意义的下降。p值是0.04,也是小于0.05的。所以其实乳腺癌的发生率还是可控的,我们已经找到了不增加乳腺癌的用药的配比。

美国影星安吉丽娜朱莉大家都应该熟悉的,对吧?她做了很极端的事情,因为他的母亲在30多岁的时候得乳腺癌死了,所以她自己去查了这两个基因,她又是白人,那么这两个基因又是确实是有突变,所以她本人肯定是乳腺癌的高危人群。当然她同时也是卵巢癌的高危人群。所以她去做了乳腺和卵巢的切除。30多岁就切了乳腺和卵巢了。

那么切完了以后,她开始进行绝经激素治疗了。又可以改善症状,又可以预防,防止了她得卵巢癌和乳腺癌。需要指出的是有这样的基因突变的人,她的乳腺癌的风险确实是增高了,但是用绝经激素治疗并不会进一步增高,有这些基因突变风险的人的乳腺癌风险。

所以我们说这些也是有大量的研究证实的。这里教大家看一下乳腺的检查报告。不管是B超还是钼靶,都会有这样的所谓的BaR的分级,甲状腺还有一个PR的分级,PIRABS。这乳腺就是BIRABS。那么我们通常认为没有什么太大问题的,是一二三这几个级别。0级不是最好,0级还需要做其他检查。4级就有可能恶性了,要做活检。CA4B 4C,那么5级就非常有可能了。6级就是证实了。所以大家在拿到体检报告,看到是一级二级三级,基本上是可以放心的。而且一级二级三级都是可以应用绝经激素治疗的。4级做活检之前是不要用的。

还会有人会做了检查,会有一个报告拿到,说是乳腺增生。那么乳腺增生是什么?不知道大家百度过没有。百度里说了,乳腺增生既非肿瘤也不是炎症。那是什么?乳腺增生的原因是内分泌失调和精神情志紊乱所造成的。情志紊乱,造成乳腺增生。原来乳腺增生是个精神病。

所以总的来说,绝经激素治疗和乳腺癌的关系问题复杂,没有明确答案。绝对影响很小,但是影响因素众多。为什么各种各样的研究得出的结果完全不同,但是尽管不同,不管是增加的,还是减少的,还是不变,差异都是非常小的。因为用药的方案、种类、时间、启动时机、停药,患者的自身的胖瘦、基因型、生活方式、医疗条件,做不做体检什么的,都是不一样。所以到现在为止没有明确答案。

没有明确答案其实就是一个答案。因为这件事已经研究了半个多世纪了,半个多世纪都搞不清楚的事情。就说明即使这两者有一点关系的话,这种关联也是非常弱的。如果是强关联,早就清楚了,哪还用得着50年去研究。所以对健康者而言风险不大,低于常见不良生活方式的相关风险。

孕激素比较重要。我们现有的孕激素看起来对乳腺是安全的,过去用的可能不行,所以乳腺癌的风险被过分夸大了。虽然可能有一定风险,但这个风险是很小的。目前对于绝经激素治疗建议在有适应症没有禁忌症,在绝经早期。如果有进行绝经激素治疗,改善生活质量的意愿,在这样的前提下,开始每年做体检,体检没有发现禁忌症(就可以用)。病人如果有继续应用的意愿,那就继续用,不规定终止的时间,这个原则现在几乎全世界都一样。

2017年之前的美国绝经学会的指南,还推荐用5年,为什么?很简单,刚才那个研究是在美国做的,5年以后雌加孕会增加乳腺癌风险,这也是美国人得出的结果。现在美国人也充分意识到了,原来不是绝经激素治疗本身的问题,而是其中的孕激素安宫黄体酮的问题。用了其它孕激素这个风险是不存在的。所以在2017年的时候,美国绝经协会的主席,在新加坡开“亚太绝经联盟大会”的时候,特意找到我,给了我一份美国绝经学会的最新指南,直截了当提出要求,希望我能支持他们的新指南。

我当时觉得他说用5年就得停这个观点,因为全世界没有这样的观点,我肯定不想支持。但既然他找到我,发了邮件给我,我马上看了。外国的指南动辄100多页,快快翻过去找到持续用药时间这一点。结果在美国现有的指南当中,在2017年6月份或7月份发表在美国的更年期(manopause)杂志上的美国绝经协会的最新指南,在用药时间这一栏里,是这样说的:有一种观点认为绝经激素治疗只用15年,用到15年就应该停药,这种观点是错误的。

看到这样的话,我毫不犹豫回了邮件表示支持。你们可以看到在2017年6月份更年期(manopause)这个杂志上,登出了新的美国绝经协会的指南,有刚才我说的那句话,同时它还在上面标志此指南得到了中国绝经协会的支持。

但是我要再次强调这一定得在医生指导下做,自己不能到药店里随便买雌激素,孕激素就吃,这是不可以的。

所以我们说更年期管理是一个综合的事情,要运动饮食控制,戒烟限酒,然后在适宜人群当中,在医生指导下开始激素治疗。这样才会有一个健康的生命的后1/3。

好,谢谢大家。

下面有一些问题,我简单回答一下。一个问题是绝经激素治疗是否要终身用?我们刚才已经说得很清楚了,只要每年的体检没有发现禁忌症,理论上可以继续用下去的,但是当然要你自己决定。你只要用下去了,觉得好的话,主动要停药的欲望会比较小。

我们科里有几位老教授,用到了90岁,还在用。90岁的人还在弹钢琴打乒乓球,很难想象。

还有人问什么食物可以帮助维持雌激素,这是一个经常问到的一个问题。那么大家想象一下,如果某种食物里头有雌激素,这种食物一定是不可以让男的吃的,对吧?包括豆浆,从来没有听说过豆浆是禁止男士服用。所以没有食物里是含有雌激素的,这一点非常明确,否则男的喝了豆浆要变成女的了,这是不可能发生的事情。药物就是药物,食物就是食物,你要想不饿,想吃饱,就要吃食物。但是要想治病,补充激素,就要看医生。

如果没有潮热出汗易发怒等症状,还需要绝经激素治疗吗?这些潮热出汗症状的发生率,在一般人群当中,在我们的调查当中发生率极高,差不多是83-84%。如果你认为你是那百分之十几的少数,由你自己决定。大多数人还是有症状的。一些人,包括我们很多医务工作者都有些误区,觉得我哪有症状,我根本没症状,我平稳度过,我什么药都没有用。这其实是更年期的典型症状,否认自己有症状,而且用那么激烈的方式去否认,一定是症状。

激素药我这里不做推荐,因为这一定得在医生指导下用,我刚才说了一定不能够去药店自己买了吃。所以适合用什么药,一定是医生根据你的体检的结果来决定用药的剂量,用药的方式以及用药的种类。

如果是有禁忌症的不能用激素的,那么怎么办?有什么办法解决吗?当然还有很多其它的方法,但是其它的方法我们要分别去解决。比如说你要是想缓解症状,莉芙敏是一个选择。莉芙敏作为一个植物药,它缓解症状的作用还是有的,但是它没有预防骨质疏松,改善血脂,预防心脑血管疾病的作用。所以我们还要用其它的药,比如说双膦酸盐预防和治疗骨质疏松,用他汀阿司匹林解决心血管方面的问题。用降压药治疗高血压。这样就把事情变得非常复杂了。但如果本人确实已经得了乳腺癌,确实不适合用激素,那也没办法,只能用这种方法了。

基本上在我们绝经以后再补充雌激素的过程当中,我们是通常不查雌激素的,因为我们用的药的剂量是非常低的。高血压的?本身不冲突,但是高血压不能放着,对吧?还是要去治疗,要去心内科去控制血压。那么在这个基础上,用绝经激素治疗应该还是可以的。降压药?实在是太多了,我这里不做推荐,因为这还是要看心内科大夫,它有不同的机制。但是需要指出一点,像糖尿病、高血压这一类的疾病,大多数还是需要有一个长期的控制和治疗的,不能吃吃停停的,吃吃停停肯定造成的结果是最坏的。

协和和其他所有的医院,如果要看女性更年期的话,去妇科内分泌或者是专门的更年期门诊,都是可以的。我本人在国内也是绝经这个领域的领导者,所以我们在全国范围内推动各个医院去建立更年期门诊,也推动国家卫健委在各个地级医院,至少在地级医院建立更年期门诊。现在在全国已经有一二百家了,所以大家应该还是能找到妇科内分泌或者更年期门诊。

绝经意思是什么?就是50岁前后有一年以上不来月经了,就叫绝经。如果是这样有症状,那么当然就可以开始用了。每个月的月经时间很长,月经时间乱了,如果是40岁以上的,我们通常认为你就进入更年期了。所以在这样的阶段,我们刚才说了,由于排卵障碍缺乏孕激素,这是子宫内膜癌的高发年龄。特别是肥胖的人,40多岁就进入子宫内膜癌的高发的这种状态了,所以一定要把月经控制好,补充好孕激素,防止内膜癌的发生。

停经半年后出现外阴骚痒,然后服用芬吗通(你还是非常先进的)症状缓解,但是月经中间时有轻微痒,这个月又严重了,是激素量不够还是什么?如果在绝经前2-10的芬吗通。就是里头含有两毫克的雌激素,两毫克雌激素还是比卵巢功能正常的时候,卵巢所产生雌激素要小。所以我个人做法就是,如果在48岁之前,我们通常用2-10的芬吗通,48 、49岁我用1-10的,就是减少点剂量,到了50岁换成不来月经的联系人和方案,大概是这样。所以2-10的芬吗通剂量是足够了,这个是没有问题的。

外阴阴道的瘙痒,很可能是有阴道炎症,还需要到医院妇科去做一些病原体的检查,有针对性的治疗,包括霉菌、滴虫。霉菌是很痒的。还有吃安今益的,非常好,咱们同学当中还都是观念很先进的。内膜有所增厚,乳房胀痛,小腹痛。内膜增厚,不知道多厚?一般来说,如果在补充雌激素期间,内膜大概0.6、0.7,还是可以接受的,关键的一点是有没有异常的出血,这是比较关键的。如果没有异常出血,内膜厚一点不要紧,但是如果内膜确实厚一点,就不要一年做一次检查了,半年做一次B超还是必要的。

月经不是我们追求的目标,做激素治疗的目的也不是为了保持月经,而是为了补充雌激素,补充雌激素可以不来月经,所以跟月经没有关系,是有雌激素的状态保持得越长时间越好。当然你要出现了禁忌症不能用,那没办法。

孕激素就是我刚才说的,就是天然黄体酮胶囊胶丸或者是地屈孕酮,是现在在绝经激素治疗当中主要用的。40岁开始,40岁如果月经还好,那就不要用了。

我们的原则是缺什么补什么,对吧?这也是中医经常讲这个原则,缺什么补什么,缺了才需要补,不缺就不补。要不要治疗,要不要吃药,主要看有没有月经的紊乱,这是进入更年期的一个标志性现象。大家可以计算一下自己的月经周期。

那么什么叫进入更年期了?40岁以后,相邻两个月的月经周期的长度变化,在7天以上,这就是更年期。如果同时有症状,那么就真的需要干预了。运用了绝经激素治疗来月经,这个不是排卵还是没有排卵,这是跟怀不怀孕没有关系。绝经激素治疗是缺乏雌激素就可以开始,有症状就可以开始。国内医生推荐孕激素可以让经期规律持续,这个就是我刚才说的,在围绝经期由于缺乏孕激素,是子宫内膜癌的高发,就是造成了子宫内膜癌的风险。所以还是应该用孕激素保持月经,这个是没有问题的。

有一些中药缓解症状还是有用的。但是同样的问题,对于预防骨质疏松,改善血脂,预防心脑血管疾病,这个效果就没有了。围绝经期用地屈孕酮,当然可以长期,就是我刚才说的,只要用地屈孕酮能够定期的撤退来月经就应该用下去。什么时候用了地屈孕酮也不来月经了,这时候要加雌激素了,或者出现症状,这时候要加雌激素了。

48岁,半年前突然开始两个多月一次月经,那么就是我刚才说的需要孕激素定期撤退,现在的目的是为了预防子宫内膜癌。我们还有同学用了替勃龙两年(这真是知识越多越接近真理)7月体检发现有胆囊息肉,这个跟替勃龙没有关系,还是可以用。胆结石?有点关系,那么这个需要慎重,但是如果只是息肉的话没有关系。地屈孕酮如果目的是为了预防子宫内膜癌的话,一个月不能少于10天。每个月比较简单的方法,如果月经很乱,两个三个月来一次月经,比如说每个月吃10天,简单的说就是每个月1号到10号吃10天,这样就可以了。

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前文导读:

人生下半场的身心健康-照顾好我们和我们的父母

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一位西医眼里的中医

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