74岁女性,因反复咳嗽、呼吸困难与呼吸衰竭入院。患者既往有高血压、糖尿病、间质性肺疾病和肺动脉高压病史。患者近期曾因类似症状住院治疗,并接受了呼吸道感染检测,未发现异常,当时还接受了一个疗程类固醇激素治疗。患者既往与本次住院期间,COVID-19检测结果均为阴性。
本次住院后的心电图检查显示正常窦性心律,规律成组波形改变(图1)。如何诊断及治疗?这种成组的规律图形是良性的无需特殊治疗,还是应该考虑植入起搏器?
图1 房室传导阻滞心电图:心电图显示3:2房室传导阻滞,QRS波宽度交替变化和T波倒置
心电图解析
心电图表现出几个明显特征:
(1)激动成组,3:2房室阻滞:一组中首先是窦性激动伴窄QRS波,随后为窦性激动伴宽QRS波,继而是一个未下传的窦性激动。
(2)宽QRS波呈左束支传导阻滞形态。
(3)呈现出继发于潜在传导系统病变的房室结下文氏传导特征:未下传激动之前的PR间期固定,下传激动QRS波宽窄交替变化,QRS波持续时间逐渐延长,提示房室结下文氏传导。
(4)窄QRS波仅出现在未下传的窦性激动后,这是由于长时间无心室除极后不应期恢复。
房室传导阻滞背后的机制
梯形图描述了这种房室阻滞的传导机制。P-P间期存在细微的差异,最短P-P间期重叠于QRS波中,符合室相性窦性心律失常。
图2 房室传导阻滞机制示意图
 A,心房;AVN,房室结;BB,束支;HIS,系氏束;LB,左束支;RB,右束支。上面的心电图为V5导联。红色实线表示顺行传导。
室相反应是一种可在房室传导阻滞时观察到的现象。Rosenbaum和Lepeschkin于1955年提出了室相性窦性心律失常机制的理论。他们假设:正性变时作用是由心室收缩时右心房牵张引起的,而负性变时作用是由于脉搏波刺激动脉压力感受器引起的迷走神经反射作用。因此,PP间期的变化是这两种作用的结果。
对比既往心电图,确定诊断
该患者的既往心电图有助于确定诊断。既往心电图显示窦性心律,1:1房室传导,心率85次/分,QRS波呈左束支阻滞形态(图3)。
图3 基线心电图显示窦性心律(窦性激动频率较房室阻滞时慢),1:1房室传导,QRS波呈左束支传导阻滞形态
房室传导阻滞在窦性激动频率更快时发生(3:2房室阻滞时窦性心率为94次/分),符合结下传导系统病变的特征。此外,在窄QRS波后可以看到异常T波(图1)。
在严重的呼吸系统疾病中,可见T波倒置和QT间期延长。另一种可能解释是异常T波倒置是非病理性的,而是由心脏记忆引起的。心脏记忆指在一段时间内心室传导异常伴宽QRS波节律后,出现持续的异常T波,最常见的是T波倒置;这种现象在恢复正常的心室激动后才变得明显。
如果本例患者窄QRS波后出现的T波倒置是由心脏记忆引起的,这一发现提示传导阻滞主要是左束支阻滞模式。但是,仅凭上述心电图记录并不能确定是否存在心脏记忆。
根据以上结下阻滞的证据,考虑植入心脏起搏器治疗。不幸的是,患者随后呼吸衰竭加重(与终末期间质性肺疾病有关),患者最终选择了临终关怀。
文献索引:Henry D. Huang, Priya Patel, Stuart H. Chen. Alternating QRS Duration and Abnormal T Waves: What Is the Mechanism? Circulation. 2020; 142: 2191-2193.
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