导读：凛冬将至！全球新冠疫情仍不容放松警惕，局部小范围仍会有持续性离散性爆发，抗击新冠疫情进入“打地鼠”模式和常态化。在新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情防控常态化下，如高血压患者得不到及时治疗，血压增高不仅会加重患者靶器官损害，而且可能转化为高血压急症，引起心脑血管并发症的发生。因此，当前形势下有效开展高血压病管理非常重要1。
本期，凛冬将至，两手防控，我们一起关注疫情常态化下高血压患者的血压管理问题。
冬季高血压高发，且控制率低
血压不仅呈现昼夜节律，不同季节血压也有差异。研究显示，无论性别，冬季收缩压（SBP）会有不同程度升高。冬季新发高血压也多于其他季节，一项观察性对比研究，纳入57375例浙江农村地区受试者，年龄30-79岁，随访4年；结果显示，浙江农村地区11月~3月新发重度高血压比例是5月~10月的4倍（12.8% vs. 3.1%），而冬季血压控制率低于其他季节（图1）2。因此，冬季高血压面临严峻挑战，亟待更多的关注。
图1. 一年之中不同月份的高血压检出率和达标率
高血压与COVID-19风险
COVID-19病毒感染有两个阶段，大多数患者是急性感染，可能无症状或轻症，且会康复。有部分患者会进入第二阶段，包括肺炎、低氧血症，主要是细胞因子的释放以及血管栓塞，会引发一些并发症或猝死3。《新英格兰杂志》（New England Journal of Medicine）发表的钟南山院士团队关于近1100例新冠肺炎患者临床研究显示，有14.9%的患者伴发高血压4。
如果患有高血压，COVID-19感染的风险增大。从机制来看，高血压会增加疾病的不稳定性和严重程度。高血压患者年龄偏大，常合并心脑血管和肾病疾病，同时服用降压药物，这些因素综合导致了高血压患者感染COVID-19后严重程度增加。目前大多数研究显示，与无高血压相比，高血压患者发展为重症COVID-19风险增加2倍，但这些文献未与年龄进行匹配5。
COVID-19疫情防控常态化下的高血压管理
为了做好高血压全程管理，建立良好的诊疗流程和选择合适的药物是非常重要的两个方面。合并或疑似COVID-19的高血压患者或一般高血压患者均应按照一定的流程进行诊治，并选择合适的药物。
1. 诊疗流程
为了做好高血压全程管理，基层单位可建立电话随访系统，提高服药率，促进血压达标。上级医疗单位应牵头远程医疗会诊或通过互联网医院会诊，在缓解线下就诊压力的同时，解决高血压治疗中的疑难问题，帮助基层医生提高高血压管理水平，提高高血压控制率。此外，应建立多元化网络诊疗平台，各地依据实际情况推进不同层次网络诊疗平台的开放，支持互联网医疗服务平台与多类型、多层次医疗服务主体合作，提供线上线下相结合的全流程服务，建立多元化网络诊疗平台，如：互联网医院、远程会诊系统、信息化数字管理平台系统、慢性病管理APP等。合并或疑似COVID-19的高血压患者（图2）或一般高血压患者，均可参照诊疗流程进行处理（图3）1。
图2. 高血压合并或疑似COVID-19患者的诊疗流程
图3. COVID-19疫情常态化下一般高血压患者的诊疗流程
2. 药物治疗
>>>>合并COVID-19的高血压患者：仍可继续使用RAAS抑制剂
COVID-19通过其表面的S蛋白与ACE-2受体结合从而进入细胞。COVID-19与ACE-2的结合比SARS病毒更强，是COVID-19病毒进入细胞的通道。ACEI/ARB可增加ACE2受体水平，是否会导致COVID-19感染加重呢？
2020年欧洲心脏病学会（ESC）上发布的BRACE CORONA研究结果表明，对于有ACEI/ARB适应证的COVID-19患者一般应继续用药6。另外，《医学病毒学杂志》（Journal of Medical Virology）近期发表的一项系统评价及荟萃分析显示，ACEI/ARB可以改善高血压合并COVID-19患者的临床预后，包括死亡率、通气支持率、炎症反应减少和肝肾功能改善。在COVID-19流行的情况下，高血压患者不应停止ACEI/ARB治疗7。
对于COVID-19感染或有COVID-19感染风险的稳定患者，应根据2018年ESC/ESH指南中的建议执行ACEI和ARB治疗。如果心血管疾病患者被诊断为COVID-19，应根据每个患者的血流动力学状况和临床表现做出个体化治疗决定；建议不要添加或减少任何与RAAS相关的治疗，除非临床医生有此建议（图4）5。
图4. 国际指南关于合并COVID-19高血压患者使用ACEI/ARB的建议
>>>>一般高血压患者：RAAS抑制剂是优选药物
对于一般高血压患者，多重因素导致冬季血压升高，但最重要最根本的原因是冷暴露下RAAS过度激活，同时RAAS对其他2个高血压机制均有调节作用，包括增加交感神经系统活性和直接收缩血管8；因此管理冬季高血压，应持续抑制RAAS。另外，冬季是心血管事件的高发季节。研究显示，无论男性还是女性，冬季心血管事件率都高于夏季9。我国一项多中心、随机观察研究，纳入农村地区的23040例既往有心血管疾病病史受试者，年龄30-79岁，随访4年，结果显示，心血管死亡率也呈季节性变化，冬季（12月~2月）更高10。2018中国高血压指南指出疗11，常用的五大类降压药物中，ACEI/ARB是伴多种心血管疾病高血压患者的优选（图5）。
注：IMT：内膜中厚度；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体抑制剂；D：噻嗪类利尿剂；+：适用；－：证据不足或不适用；±：可能适用；a：冠心病二级预防；b：对伴心肌梗死病史者可用长效钙拮抗剂控制高血压；c：螺内酯；d：襻利尿剂
图5. 中国高血压指南推荐的常用降压药的强适应证
结语
凛冬将至，疫情之下，高血压管理面临严峻考验。冬季是高血压高发季节，发病率高的同时达标率低，血压管理应引起重视。为了做好高血压全程管理，应在基层单位建立电话随访系统，上级医疗单位应牵头远程医疗会诊或通过互联网医院会诊，建立多元化网络诊疗平台，并遵循一定的诊疗流程。此外，对于合并COVID-19的高血压患者，最新的循证证据和指南均推荐仍可继续使用RAAS抑制剂。对于一般高血压患者，冷暴露下的RAAS激活是导致高血压的主要机制，应持续抑制RAAS系统，优选RAAS抑制剂。
本文指导专家
牟建军 教授
主任医师，博士学位，博士生导师
西安交通大学第一附属医院心血管病医院副院长、心内科主任
中华预防医学会心血管病专业委员会副主任委员
中国医疗保健国际交流促进会高血压分会副会长
中华心血管病学会高血压学组委员
中国病理生理学会心血管专业委员会委员
中国高血压联盟理事会常务理事
中国医师协会高血压专业委员会常委
国际心脏研究会中国分会委员
陕西省心血管病学会副主任委员
西安市心血管病学会主任委员
往期推荐
参考文献
1. 中国医师协会高血压专业委员会. 中华高血压杂志，2020，28（11）.
2. Su D, et al. Int JEpidemiol. 2014; 43(6): 1835-1845
3. 新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）. http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-08/19/content_5535757.htm
4. Guan W, et al. N Engl J Med. 2020 Apr 30; 382(18): 1708-1720.
5. Bryan Williams . 中英连线线上会议. 2020年4月26日
6. ESC 2020, Continuing versus SuspendingAngiotensin Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin Receptor BlockersImpact on Adverse Outcomes in Hospitalized Patients with Severe AcuteRespiratory Distress Syndrome Coronavirus 2 (SARS CoV 2)
7. J Med Virol . 2020 Oct 23. doi:10.1002/jmv.26625
8. Okeahialam BN. Environ Health Insights. 2016 Aug 29; 10: 143-6
9. Roberto Manfredini, et al. J Womens Health(Larchmt). 2011 Nov; 20(11): 1663-8
10. Yang L, et al. Eur HeartJ. 2015; 36: 1178-1185
11.《中国高血压防治指南》修订委员会. 心脑血管病防治. 2019; 19(1): 1-44.
声 明
本资讯旨在帮助医疗卫生专业人士更好地了解相关疾病领域最新进展。本站对发布的资讯内容，并不代表同意其描述和观点，仅为提供更多信息。若涉及版权问题，烦请权利人与我们联系，我们将尽快处理。

仅供医疗卫生专业人士为了解资讯使用。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。
仅供医疗卫生专业人士阅读
VV-MEDMAT-29421
继续阅读
阅读原文