行业首发!重疾新规下28+3种疾病定义变化对理赔影响的深度解析
本文是「精算视觉」的 第353篇 原创文章
导读:万字长文,深度解析重疾新规下疾病定义变化带来的影响。
11月5日,中国保险行业协会与中国医师协会正式联合发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》,对重疾险产品中包含的28+3种疾病的定义进行了全行业统一的描述与规范,在行业中引发了较多的讨论。
不过,解读疾病定义需要较强的医学背景,单纯从疾病定义变化的字面含义去理解其对理赔实操的影响,就很可能会导致较大的偏颇甚至误导。因此,我在重疾新规发布的第一时间,就邀请到了慕尼黑再保险公司资深的医学博士——汪博士,来为大家进行重疾新规下28+3种疾病的定义变化对理赔影响的深度解析。
本篇文章内容详实,结论清晰,专业度高,非常值得大家收藏、反复研读。
导言:
中国内地第一版重疾标准定义由保险行业协会与医师协会在2007年发布,至今已在保险行业应用13年。时至今日,该标准定义的修订已势在必行。
一方面,医学的进步日新月异,新的疾病诊断标准、诊断技术、治疗方式层出不穷,第一版定义已经不能满足保险行业和保险消费者需求,比如目前临床上以微创方式进行冠脉搭桥、瓣膜置换已属常态,但重疾定义仅限定了开胸的手术方式。
另一方面,“重疾不重”也与消费者利益相悖,尤其是以早期甲状腺癌为代表的疾病,10年生存率接近100%,但治疗费用却多在2万元以内,与其他重疾相比,其疾病严重程度和治疗费用都明显与“重大疾病”的本意不符,因此在国际上基本也都被排除在重大疾病之外。
同时,各家保险公司的重疾理赔经验中,甲状腺癌在男性和女性恶性肿瘤理赔中的占比,均为人群发生率的数倍甚至10倍以上,体现出明显的逆选择,理赔成本的升高势必会转嫁到善良的保险消费者来分担,损害了保险客户的共同利益。
针对最新发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》,以下将主要从理赔角度,仅对新旧定义本身进行解析与对比,本文不涉及到使用范围、原则等其他部分。
A. 恶性肿瘤组
1. 恶性肿瘤——重度(理赔条件更加严格)
29. 恶性肿瘤——轻度(新增轻症)
B. 心血管相关疾病组
2. 较重急性心肌梗死(对理赔的整体影响不大)
5. 冠状动脉搭桥术(理赔条件更加宽松)
16. 心脏瓣膜手术(理赔条件更加宽松)
21. 严重特发性肺动脉高压(理赔条件更加严格)
25. 主动脉手术(理赔条件更加宽松)
30. 较轻急性心肌梗死(新增轻症)
C. 神经系统相关疾病组
3. 严重脑中风后遗症(对理赔的整体影响不大)
9. 严重非恶性颅内肿瘤(理赔条件更加宽松)
11. 严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症(理赔条件更加宽松)
12. 深度昏迷(对理赔的整体影响不大)
15. 瘫痪(对理赔的整体影响不大)
17. 严重阿尔茨海默病(理赔条件更加宽松)
18. 严重脑损伤(对理赔的整体影响不大)
19. 严重原发性帕金森病(对理赔的整体影响不大)
22. 严重运动神经元病(理赔条件更加宽松)
23. 语言能力丧失(对理赔的整体影响不大)
31. 轻度脑中风后遗症(新增轻症)
D. 器官移植与免疫系统疾病组
4. 重大器官移植术或造血干细胞移植术(理赔条件更加宽松)
6. 严重慢性肾衰竭(对理赔的整体影响不大)
8. 急性重症肝炎或亚急性重症肝炎(对理赔的整体影响不大)
10. 严重慢性肝衰竭(对理赔的整体影响不大)
26. 严重慢性呼吸衰竭(新增重疾)
24. 重型再生障碍性贫血(对理赔的整体影响不大)
28. 严重溃疡性结肠炎(新增重疾)
27. 严重克罗恩病(新增重疾)
E. 肢体残缺与侵入感染性疾病组
7. 多个肢体缺失(对理赔的整体影响不大)
13. 双耳失聪(对理赔的整体影响不大)
14. 双目失明(对理赔的整体影响不大)
20. 严重III度烧伤(对理赔的整体影响不大)
1.恶性肿瘤——重度
Severe Malignant Tumor
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。
下列疾病不在保障范围内:
(1)原位癌;
(2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;
(3)相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病;
(4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);
(5)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌(注);
(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
注:如果为女性重大疾病保险,则不包括此项。
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位,病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织(WHO, World Health Organization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版
(ICD-O-3)的肿瘤形态学编码属于3、6、9(恶性肿瘤)范畴的疾病。
a.原位癌,癌前病变,非浸润性癌,非侵袭性癌,肿瘤细胞未侵犯基底层,上皮内瘤变,细胞不典型性增生等;
b.交界性肿瘤,交界恶性肿瘤,肿瘤低度恶性潜能,潜在低度恶性肿瘤等;
作为本次重疾定义修订变化最大同时也是关注度最高的疾病之一,有如下几方面值得关注:
直接影响
理赔条件更加严格
29. 恶性肿瘤——轻度(新增轻症)
Mild Malignant Tumor
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位,病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织(WHO,World Health Organization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)的肿瘤形态学编码属于3、6、9(恶性肿瘤)范畴,但不在“恶性肿瘤——重度”保障范围的疾病。且特指下列六项之一:
作为恶性肿瘤重症对应的轻症,该定义仅特指被重症除外的6种早期癌症,并非目前市场上广泛存在的“原位癌轻症”,需要理赔审核人员尤其关注。
而“原位癌轻症”并不在本次规范定义的范畴之内,需要各家公司自行制定定义标准,考虑到新旧产品的衔接,大概率各家公司将会单独定义“原位癌”,而非完全不保障。
如果最终新产品涵盖“原位癌轻症”,则条款中与恶性肿瘤直接相关的定义将达到三个:恶性肿瘤——重度、恶性肿瘤——轻度、“原位癌轻症”,其逻辑关系是:恶性肿瘤重症除外了“原位癌”(广义的,还包括交界性肿瘤等,详见恶性肿瘤定义描述)和6种早期癌症,共7条,而“原位癌轻症”和恶性肿瘤轻症分别包含了恶性肿瘤重症的除外部分,形成了两个独立的轻症责任。
这与既往常见的“重疾+轻症”模式是不同的,新的定义方式需要理赔审核人员理解并重视,以免在理赔操作中选择错误的轻症条目。
B. 心血管相关疾病组
2. 较重急性心肌梗死
Acute Myocardial Infarction
该定义同样是改动比较明显的,主要有几个层面的变更:
直接影响
对理赔的整体影响不大
5. 冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)
Coronary Bypass
指为治疗严重的冠心病,已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。
将“开胸”修订为“切开心包”,是为了适应医学技术的进步。新定义扩展了手术方式范围,明确了使用手术机器人等各种微创的手术方式属于保障责任。同时,也相应缩减了除外责任的范围,仅对非切开心包的介入治疗不承担重疾责任。
直接影响
理赔条件更加宽松
16. 心脏瓣膜手术
Surgery to Heart Valve
指为治疗心脏瓣膜疾病,已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。
将“开胸”修订为“切开心脏”,是为了适应医学技术的进步。新定义扩展了手术方式范围,明确了使用手术机器人等各种微创的手术方式属于保障责任。除外描述对保障范围无影响。
直接影响
理赔条件更加宽松
21. 严重特发性肺动脉高压
Severe Idiopathic Pulmonary Hypertension
指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会(New York Heart Association, NYHA)心功能状态分级IV级,且静息状态下肺动脉平均压在36mmHg(含)以上。
疾病名称由“原发性”修订为“特发性”,以符合国际临床标准;同时把压力标准由30mmHg调整为36mmHg,该变化是为了适应世界肺动脉高压会议的最新标准而进行的调整,36mmHg是轻度与中度的分界值,即,中重度肺动脉高压可以获得赔付,而旧定义中的30mmHg已经失去意义。需要理赔审核人员关注到该标准调整的数值。
直接影响
理赔条件更加严格
25. 主动脉手术
Surgery to Aorta
指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤,已经实施了开胸(含胸腔镜下)或开腹(含腹腔镜下)进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉(含胸主动脉和腹主动脉),不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。
新定义对主动脉的范围进行了明确,除了旧定义中的胸、腹主动脉,还增加了升主动脉和主动脉弓的手术,扩展了保障范围;对手术方式也进行了调整,包含了腔镜手术方式。上述两个调整都增加了赔付范围。
直接影响
理赔条件更加宽松
30. 较轻急性心肌梗死(新增轻症)
Minor Acute Myocardial Infarction
急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准,符合
急性心肌梗死的轻症,仍然要求被保险人满足心肌梗死的临床诊断标准,且不能因为除外疾病而导致肌钙蛋白升高。其与重疾的区别是,不能满足重疾的严重程度的任何一条标准,即“1+1/5+0/6”。
需要理赔审核人员尤其关注的是,急性心肌梗死的临床诊断必须是明确的,即“1+1/5”这是判断严重程度的前提。
C. 神经系统相关疾病组
3. 严重脑中风后遗症
Severe Cerebral Apoplexy Sequela
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:
(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;
(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)等影像学检查证实,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列至少一种障碍:
直接影响
9. 严重非恶性颅内肿瘤
Severe Non-malignant Intracranial Tumour
指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:
直接影响
理赔条件更加宽松
11. 严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症
Severe Postencephalitis / Severe Meningitis Sequela
直接影响
理赔条件更加宽松
12. 深度昏迷
Deep Coma
指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgow coma scale)结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。
新旧定义无变化。
直接影响
对理赔的整体影响不大
15. 瘫痪
Paralysis
指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。
肢体随意运动功能永久完全丧失,指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或肢体肌力在2级(含)以下。
新定义对肢体功能判断标准进行了明确,基本与既往的理赔操作尺度相符,对赔付范围影响不大。
直接影响
对理赔的整体影响不大
17. 严重阿尔茨海默病
Severe Alzheimers
判定标准在生活能力的基础上增加了“痴呆”选项,保障范围更大。
直接影响
理赔条件更加宽松
18. 严重脑损伤
Severe Brain Damage
同样地,对肢体和咀嚼吞咽功能明确了标准。
直接影响
对理赔的整体影响不大
19. 严重原发性帕金森病
Severe Idiopathic Parkinson's disease
疾病名称增加“原发性”描述,更加严谨;同时根据最新的医学诊断标准,修订了疾病的临床表现。须满足的条件删除了操作性不强的“无法控制病情”,除外范围有所调整,整体上对理赔范围没有影响。
直接影响
对理赔的整体影响不大
22. 严重运动神经元病
Severe Motor Neurone Disease
须满足条件增加了“咀嚼吞咽障碍”、“呼吸困难”两个选项,需要理赔审核人员从病历中查找相应的要求。
直接影响
理赔条件更加宽松
23. 语言能力丧失
Loss of Speech
新旧定义无变化。
直接影响
对理赔的整体影响不大
31. 轻度脑中风后遗症(新增轻症)
Minor Cerebral Apoplexy Sequela
与轻度急性心肌梗死的定义方式类似,本定义也同样要求脑中风后遗症的临床诊断必须是明确的,并按照后遗症的严重程度来判断属于重症还是轻症。
D. 器官移植与免疫系统疾病组
4. 重大器官移植术或造血干细胞移植术
Major Organ / HSC Transplant
重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术。
新定义增加了小肠移植的保障责任;同时也删除了旧定义中造血干细胞移植的“异体”要求,即,增加了造血干细胞自体移植的保障责任。整体而言,扩大了两项保障范围,对理赔操作而言没有增加难度。
直接影响
理赔条件更加宽松
6. 严重慢性肾衰竭
Severe Chronic Renal Failure
指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。
指双肾功能慢性不可逆性衰竭,依据肾脏病预后质量倡议(K/DOQI)制定的指南,分期达到慢性肾脏病5期,且经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。
直接影响
8. 急性重症肝炎或亚急性重症肝炎
Acute/Subacute Serious Hepatitis
指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:
新旧定义仅有名称变化,对理赔标准无影响。
直接影响
对理赔的整体影响不大
10. 严重慢性肝衰竭
Severe Chronic Hepatic Failure
新旧定义仅有疾病名称变化,符合临床表述。
直接影响
对理赔的整体影响不大
26. 严重慢性呼吸衰竭(新增重疾)
Severe Chronic Respiratory Failure
作为市场上各家公司广泛采纳的一个疾病,本次新定义将该疾病纳入规范定义,同时明确了疾病定义的名称,各家公司将使用统一的名称和标准定义。症状、肺功能和动脉血氧分压的判定时机明确为接受治疗180天后,理赔审核人员需关注该判定时机的要求。作为国内始终排名前列的致死原因之一,该定义的增加弥补了标准定义没有呼吸系统疾病的缺陷。
24. 重型再生障碍性贫血
Severe Aplastic Anemia
①中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L;
直接影响
对理赔的整体影响不大
28. 严重溃疡性结肠炎(新增重疾)
Severe Ulcerative Colitis
指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎,病变已经累及全结肠,表现为严重的血便和系统性症状体征,须根据组织病理学特点诊断,且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术。
克罗恩病以及溃疡性结肠炎都属于“炎症性肠病”范畴。理赔审核人员需关注已施行至少两种手术之一的要求。
27. 严重克罗恩病(新增重疾)
Severe Crohn's Disease
指一种慢性肉芽肿性肠炎,具有特征性的克罗恩病(Crohn病)病理组织学变化,须根据组织病理学特点诊断,且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。
克罗恩病以及溃疡性结肠炎是比较典型的“富贵病”,随着国内经济水平的提高,发病率也逐步向西方国家靠拢,以后将有更多的病例出现;这两种病的治疗以生物制剂的使用疗效最佳,费用昂贵;同时也影响了工作能力,造成较重的经济负担。
各方面综合考虑,也把两种肠病纳入了标准定义范畴,具有一定的前瞻性。理赔审核人员需关注严重并发症的要求。
E. 肢体残缺与侵入感染性疾病组
7. 多个肢体缺失
Loss of Multiple Limbs
指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。
新旧定义无变化。
直接影响
对理赔的整体影响不大
13. 双耳失聪
Loss of Hearing
,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。
匹配听力残疾的国家及行业标准等,与新残标保持一致,仅对文字进行微调,不影响理赔标准。
直接影响
对理赔的整体影响不大
14. 双目失明
Blindness
新旧定义无变化。
直接影响
对理赔的整体影响不大
20. 严重III度烧伤
Severe Third-Degree Burn
指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。
指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。
新旧定义无变化。
直接影响
对理赔的整体影响不大
总结:
本次修订的重疾定义规范,重疾病种数量由25种增加至28种,并新增3种轻症定义;
其中仅就重症病种与对应的25种旧定义对比的话,15种疾病的定义调整对理赔的整体影响不大(或与旧定义保持一致),8种疾病的理赔条件更加宽松,2种疾病的理赔条件更加严格;
就理赔操作难度而言,标准更加明确具体,对医学专业能力要求更高,理赔实操的难度有所增加。
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