「精算视觉·保险小课堂」第6期
导读：什么是“取优方案”？什么是“祖父条款”？欢迎一同探讨。
大家好，我是Alex。
重疾新规正式落地后，有一家保险公司火速出台了一项“推广政策”，号称是在重疾险停售过渡期内销售的旧重疾险，在理赔的时候，可以从旧定义和新定义中挑选“更加宽松”的定义来使用，引发了同业伙伴们的激烈讨论。
今天的「精算视觉·保险小课堂」，我想花十几分钟的时间，来与大家一同研究一下这个话题——新旧重疾定义“择优选择”有何亮点？
先声明，本节课程的内容没有任何广告成分（我也隐去了公司的名字），只是做理性的学术研究和探讨，谢谢大家理解和配合。
2020年11月5日，中国保险行业协会与中国医师协会正式联合发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》。
有关于重疾新规，我已经在第一时间与北美精算师王明彦老师进行了连线直播，深入探讨了新规落地可能会给重疾险产品带去的影响与改变。
感兴趣的朋友可以查看这篇文章——《对话精算师：重疾新规独家深入解读》。
按照中国保险行业协会官网上的新闻稿，本次重疾定义修订主要有以下三方面内容：
一是优化分类，建立重大疾病分级体系。首次引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。
二是增加病种数量，适度扩展保障范围。基于重大疾病评估模型，量化评估重大程度，并结合定义规范性和可操作性，将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围。
三是扩展疾病定义范围，优化定义内涵。根据最新医学进展，扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾衰竭等7种疾病定义。
与此同时，新规还设定了一个3个月的“停售过渡期”。
也就是说，所有旧规范下的重疾险产品，必须于2021年1月31日之前停售。
客观来看，新、旧重疾险其实各有优势（在文章《对话精算师：重疾新规独家深入解读》中已有探讨），且旧版重疾险在某些赔偿责任上（比如轻度甲状腺癌）确实要比新重疾更多一些，获赔概率也更高。
因此，我们预计，整个保险行业会在接下来的3个月中有一轮比较严重的“重疾停售炒作”。
在这个阶段，相信有不少消费者会感到比较“纠结”——因为有些消费者既不想放弃旧重疾下的“已有责任”，同时又想拥有新定义下的“理赔宽松”。
作为保险公司，该如何才能满足消费者的这两种需求呢？
于是乎，有一家保险公司就推出了一个名为“取优方案”的新政策。
这个“取优方案”方案是这样运作的：
  • 方案适用于旧定义下的重疾险保单（包括之前已经生效的，以及在停售过渡期内销售出去的保单）；

  • 保单被保险人在11月9日之后初次确诊重大疾病，不仅可以按照07版定义（即原条款定义）进行理赔，还可以按照20版定义进行理赔，以定义宽松者为准。
比如说，对于“微创冠状动脉搭桥术”：
  • 在07版定义下尚不能达到重疾的理赔标准（只能理赔轻症），因为重疾“冠状动脉搭桥术”要求必须实施了开胸手术才能够理赔；
  • 而在20版定义下，重疾“冠状动脉搭桥术”只要符合“切开心包”即可获得理赔。
在“取优方案”下，“微创冠状动脉搭桥术”可以按照20版定义获得100%的重疾理赔。
再比如说，对于“I期甲状腺癌”：
  • 在07版定义下可以当做重疾进行理赔；

  • 在20版定义下则仅可以理赔轻症。
在“取优方案”下，“I期甲状腺癌”可以按照07版定义获得100%的重疾赔偿。
通过对比新、旧定义的疾病定义差异，我们可以将两版使用规范下的疾病划分为
5个分类
（上中下为旧定义范围，左中右为新定义范围）：

1. 定义无变化，或定义变化对赔付影响不大的疾病（中间部分）：疾病定义无任何变化的5种，仅疾病名称有变化的2种，疾病定义描述更准确、但对赔付范围无明显影响的8种。
2. 因标准更加明确而被排除在赔偿范围之外的疾病（上半部分）：如交界性肿瘤，早期神经内分泌肿瘤等。
3. 因不符合“重疾”标准而被降级为轻症的疾病（下半部分）：如轻度甲状腺癌等。
4. 因顺应国际诊疗标准，理赔变得更宽松的疾病（左半部分）：重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种疾病。
5. 新增全行业统一标准疾病定义（右半部分）：3种重疾+3种轻症，如严重溃疡性结肠炎、严重克罗恩病等。
使用了“取优”方案，则可以在旧定义的基础之上（上中下三部分），拓展“因顺应国际诊疗标准，理赔变得更宽松的疾病”（左半部分），相当于8种疾病的理赔定义可以适当放宽。

很多朋友会表示，“取优方案”听上去有些像“祖父条款”（Grandfather Clause），但其实两者还是有一定差异的。
“祖父条款”（Grandfather Clause）也称为“原状条款”，主要是指新条款中的内容可以按照旧有规定进行执行。
一份新生效保单若包含“祖父条款”，那么这份新保单的疾病定义将拓展至新保单与旧保单（须属于同一家公司）中理赔条件更加宽松的定义。
因此，“取优方案”是应用于旧定义保单的，而“祖父条款”（如果有）则是应用于新生效保单。
从疾病定义的覆盖范围上来看，如果购买的新定义重疾险拥有“祖父条款”，且持有人同时持有该公司的旧定义重疾险，则疾病定义的覆盖范围将涉及以上讨论的所有5个分类。
目前，香港只有部分公司的重疾险产品拥有“祖父条款”，
内地的重疾险产品尚没有“祖父条款”存在
。

那么，这家公司给出这套“取优方案”，需不需要耗费很高昂的成本呢？
成本一定是有的，但是俗话说，“好钢要用在刀刃上”。
所以，这个成本花得值不值呢？我来谈一下我的看法。
本次新旧定义的更换，有8种疾病的定义是放宽的。按照新定义去理赔，未来的确会给保险公司带来额外的赔付支出。

但是，这8种疾病定义的放宽，并不是为了给客户带去额外的利益，其实是为了“顺应国际诊疗标准”，减少理赔纠纷。比如，在新定义下，心脏瓣膜手术不再要求“开胸”，而是“切开心脏”就可以理赔。
所以，在新定义出台之后，旧版重疾险的疾病定义实际上已经属于“被市场淘汰”的产物，未来如果保险公司想要严格执行旧定义而给客户拒赔（假定客户在新定义下已经可以获得理赔），那么这种做法一定会引发保险公司与客户之间的理赔纠纷。
纠纷之下，保险公司如果被告上法庭，大概率也会被判败诉（因为旧定义明显不合理）。保险公司不仅钱要赔，还输了公司的声誉，完全得不偿失。
所以，未来保险公司对于旧重疾险的理赔，大概率也会按照旧定义与新定义中更加宽松的去执行（尤其是对于上面所说的8种疾病）。
如果能够预计到这一步，为什么不提前把这些保障内容当做一个增值营销方案来做？
很明显，到目前为止，只有这一家聪明的公司做到了。
不得不说，这个方案已经可以算得上是保险产品市场营销方案里“画龙点睛”的一笔了，不仅可以大力带动该公司旧重疾险产品的销售，降低消费者的决策成本，为客户提供额外的权益，更有助于该公司的品牌价值与品牌形象提升。
比起很多保险公司无脑“炒停售”甚至是“误导”的营销策略，这个市场营销方案不仅理性地照顾到了客户的需求，还将新旧重疾定义的卖点结合到了一起，简直令人“叹为观止”。
你们觉得呢？
最后，再来预告一下我们的“双十一”活动。
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