专题一|长期医疗险深度分析和经营建议（上）
近年来，在保险行业回归保障本源、公众风险保障意识逐步觉醒的大背景下，商业健康险市场高歌猛进，百家争鸣。2020年，健康险市场又迎来了新的变革：费率可调型长期医疗险高调问世、重疾险新版标准定义呼之欲出、城市惠民保业务方兴未艾……值此之际，中再寿险对国内外健康险市场与健康险产品进行了深度研究，并形成了一系列专题成果报告。接下来，我们将逐篇发布，以期与全行业共同探讨，拥抱健康险新的发展契机。
- 擅长的职业领域：产品开发和再保定价，重点负责医疗险、重疾险、长期护理保险等保障型产品的技术研究；海内外市场和精算实务研究；代理人培训
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百万医疗险是当前中国市场增速最快的健康险，在费率可调型长期医疗险新政出台后，百万医疗险的长期化是市场选择的必然趋势。我国长期医疗险起步较晚，尽管海外发达保险市场已针对长期医疗险积累了丰富的经营经验可以借鉴，但是不同市场的政策、医疗实务和客户认知还是差异显著，所以长期医疗险的风险也体现出市场特异性。
本专题旨在以我国百万医疗险为研究对象，以成熟市场的长期医疗险风险管理体系为研究框架，以中再寿险的承保经验为研究基础，建立符合中国市场特征的长期医疗险风险管理体系、并为中国长期医疗业务的经营提供参考建议。
中国市场长期医疗险经营风险研究
一
长期医疗险的风险特性相比既往百万医疗险有本质区别，长期医疗险的经营会受更多的风险因素影响。根据中再寿险的医疗险业务经验，结合对长期的风险特性研究，可以将我国长期医疗险的经营风险归因为外部风险因素和内部风险因素。
1.外部风险因素
产品外部风险因素，是指保险公司无法通过自身经营管理干预的风险点。对此，保险公司只能通过自身的经营来抵御。
长期医疗险的外部风险因素主要是医疗费用通胀和国家医保制度、医疗体系变化。
01.医疗通胀
医疗险研究的医疗通胀是指人均医疗费用的增长。医疗通胀具有长期持续性，是长期医疗险持续面临的风险，并且医疗通胀的速度高于国家平均物价指数，对医疗险费用影响显著。但是它在短期内波动较小，对其预测的结果更可靠。
对于长期医疗通胀的量化，国外有一些基于健康经济学的成熟研究可以借鉴，而短期的医疗通胀估计，则可以国内的医疗费用公开数据为基础。
从宏观经济角度来看，GDP一定程度上代表了一国可分配于各个领域的建设的资源总额，是一切费用开支增长的基础动力。由于生存权和健康权是国民最重要的基本权利，并且医疗技术的前期开发和后期的推广都需要大量的资源支持，因此国家对医疗领域投入资源的增速往往更快于GDP自身的增速。这就体现为：医疗通胀在一定时段内会快于GDP的增速。但是当向医疗领域投入资源的边际效应相对于其他领域下滑、直到边际效应为0，国家对医疗领域的资源投入将不再存在额外的增长，医疗领域开支的增速将与GDP趋同，体现为自然通胀。
遵循这一理念，国外有一些量化研究，其中Getzen Model（北美精算师协会发布）和McMaster Model（北美&加拿大精算师协会发布）是具有代表性的量化模型。这两个模型都是从宏观经济学和统计学角度来拟合长期医疗费用的增长，认为长期的医疗费用支出增长在一定阶段内会存在超过GDP增速的额外增长，但在更长期则会收敛于名义GDP的增速。而通过对历史数据进行统计分析，可以建立以下的线性回归模型：
医疗通胀速度=名义GDP增速+因医疗技术进步等原因产生的额外增速。其中，“名义GDP增速”可近似为CPI+实际GDP增速。
我国对于医疗费用的官方统计数据口径较多，主要可以参考以下：
医院住院人均医药费用
该指标即医院的住院收入/出院人数，是院内的住院费用的体现。数据可参考卫生统计年鉴。该指标不能很好的反应商业医疗险的医疗通胀，因为百万医疗险保障范围是社保报销后的剩余部分，其通胀水平往往比整体住院费用更高。
全国居民人均医疗保健支出
医疗保健消费支出指用于医疗和保健的药品、用品和服务的支出。包括医疗器具、保健用品、医药费、滋补保健品、医疗保健服务及其他医疗保健费用。这个费用指标包含了非医疗必须的支出，与商业保险的保障范围有出入。
个人现金卫生支出
个人现金卫生支出指城乡居民在接受各类医疗卫生服务时的现金支付，包括享受各种医疗保险制度的居民就医时自付的费用。个人现金卫生支出和百万医疗险的保障范围重合度更高，因此更适于估计商业医疗险的短期费用趋势
，其既往5年的年化增速约为10%。
数据来源：国家统计局
分析医疗通胀对于商业医疗险成本的影响可以起步于医疗险的成本计算逻辑：
医疗险人均成本=赔付金额大于免赔额的发生率*赔付金额大于免赔额的人均住院费用
因此，免赔额是医疗险成本计算的核心。当下主流的免赔额设计是一万绝对免赔额，这拦截了大部分开销较少的“小病”住院，巧妙地将百万医疗险的赔付范围划定为当下时点的“大病”，如癌症、心梗、肾病、严重意外等，从而大幅降低了百万医疗险的发生率，使其变为一个实质上低频高损、费率非常敏感的健康险产品，突出了保险可使客户“以小博大”的魅力，充分体现了保险的价值。
但是，医疗通胀将也提高“小病”的治疗费用，一些原本被一万免赔额拦截的“小病”会突破免赔额门槛进入理赔范围，这提高了产品的住院率。此外，医疗通胀也同步提高了免赔额之上溢出部分的费用水平。因此，带免赔额的医疗险成本会因医疗通胀导致住院率和住院费用双重上升。这种免赔额拦截作用因医疗通胀而稀释、从而使医疗险成本上升加剧的现象就是“免赔额杠杆效应”。因通胀导致的医疗险成本增长率除以医疗通胀率得到的倍数即为免赔额杠杆。
对于1万免赔额的百万医疗险，免赔额杠杆的水平在初始年度约为1.7，之后随着医疗费用攀升，免赔额杠杆随保单年度的进展而降低，并无限趋近于1。当1万免赔额相对于医疗费用水平显得微乎其微，免赔额杠杆就随之消失。下表为免赔额杠杆效应随保单年度进展的趋势模拟：
数据来源：中再数据分析
免赔额杠杆效应的存在使采用固定免赔额设计的长期医疗险面临更大的成本攀升风险，一旦业务闭合，死亡螺旋的进展将急剧加速。
02.医保和医疗体系的变革
医保制度和医疗体系的变革将对商业医疗险的成本产生系统性的影响。医保制度变化将改变国家医保对于医疗费用的承担程度；而医疗体系的变化，如医疗费用支付新举措的落地，将改变医疗资源的分配格局和患者的就医行为。这两者会显著地影响实际发生的商保费用。
DRGs（Diagnosis Related Groups）是一种将疾病分组并予以定额预付的住院医疗费用支付方式，更具体而言，DRGs可基于疾病的诊断、手术情况、并发症情况和年龄等因素，将病例进行分组，予以医疗机构该组疾病预定的费用补偿。如果诊疗费用超过预定的补偿额，超支部分则需要医院分担，将削减医院的利润。DRGs的直接效果是通过临床路径控制医疗费用，可以为医保项目的报销形成了更精细的管控。2011年，我国的DRGs在北京开始试点，2019年国家医保局等四机构联合发布了《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》确定了30座开展DRGs试点的城市名单，并要求2020年实现模拟运行，2021年启动实际付费。
可以明确预见，相对既往的按项目收费，DRGs结算能够科学合理地控制社会医疗保险的开支，但也会改变患者和医生的行为，进而影响商业医疗险的赔付。至于DRGs落地后对于商保的影响主要有以下两种观点：
观点一：DRGs会控制商保的成本
由于DRGs规范和限定了治疗方案，弱化了医生和患者，的选择性，将限制商保患者对于先进和昂贵治疗方式的使用需求和院方对于提供此类昂贵治疗方式的动力，在实现医保控费的同时也会实现商保控费；
观点二：DRGs将提高商保的赔付
因为DRGs是医保基金的付费体系，将不会直接作用于社保外治疗项目，并且医院在DRGs模式下的利润主要来自于医保支付的余额，盈利难度提高。因此，医生在面对有支付能力（如有商保支持）的客户时，可以不受DRGs支付方式的约束而提供更适配个体病患、更先进昂贵的治疗方案，在缓解盈利的压力的同时也提升了病患体验，有利于医患双方。
在实现方式上，医院内可能将建立一套适配高支付能力客户的体系，如医院内的自费药房，或建立和院外DTP药房的联动机制。
DRGs的普及势必加强客户和医院方的选择性，并且长此以往如果形成了相对固化的就医和诊疗习惯，则会对于长期医疗险的成本产生深刻的影响。
2018年3月，国家医保局成立，同年11月15日，《4+7城市药品集中采购文件》的发布拉开了在4个直辖市和7个省会城市药品带量采购的帷幕。带量采购正是指国家医保局以试点区域60%-70%的药品使用总量为筹码，与药企直接进行31种慢病药品和常用药的价格谈判，对药企而言谈判的核心就是“价低者得（中标）”。在“价低者得”的带量采购宗旨下，采购的结果分化明显：
从采购的药品用途来看，大部分为慢病用药和常用药，主要覆盖了一般日常用药需求；
从对药价的影响来看，集采大幅削减了仿制药的价格，然而原研药的价格依然坚挺。这主要是因为药厂前期投入了大量研发成本，因此利润要求较高，而且原研药的质量、口碑和疗效尚难以被仿制药替代。
因此，医院供给更多的将是常用药和部分仿制药，而昂贵药品预期较少。并且带量采购已逐步常态化，目前已有多个省级联盟、跨区域联盟采购落地。在药品集采全国铺开的趋势下，昂贵药品在院外药房可及性将提高。
商保客户对昂贵药的偏好和支付能力更强，这就容易产生较多的院外购药现象。不同于院内的是，院外没有任何费用管控措施，容易出现过度购药的现象。尽管目前院内购药尚为主流，但随着产品的进展，院外购药可能逐步成为出险客户的常态，这对于是否保障院外费用界定不够清晰、或销售阶段未予客户明示的医疗险是巨大的风险。
2.内部风险因素
除了前述不受保险公司经营所能管控的客观风险因素，还有一些逐步浮现、与产品进展和运营相关的风险。这些风险点存在逐年累积的效应，是长期医疗险经验持续恶化的内因。
产品经验随保单年度进展而恶化与选择性退保效应，便是医疗险成本天然上升的内因，并且两者还会相互加强，加速经验的恶化。
01.保单年度进展
即便不考虑外部因素的影响和退保的恶化，百万医疗险的成本也存在随保单年度进展而持续上升的天然规律。因为随着保单年度进展，保单选择效应衰退而持续治疗效应加强，并且持续治疗效应对于产品经验的恶化作用会随选择效应的衰退而加强。
产品经验随保单年度进展的恶化可以用保单进展因子量化反映。保单进展因子是指以首年医疗险人均成本为单位1，仅考虑选择效应衰退和持续治疗，医疗险人均成本随保单年度进展的因子，下表是根据国内产品承保经验测算的保单年度进展因子。
数据来源：中再数据分析
保单进展因子是长期医疗险定价的重要假设。在外部环境不变的情况下，选择效应减弱和持续治疗造成的经验恶化存在天花板，这体现为保单进展因子的增长幅度通常随保单年度的进展而减缓。以下是对保单进展因子的拆解分析：
选择效应是指保险公司成功地选择了健康客户组成产品风险池，使其符合产品开发的预设。在初始保单年度，从整体上看，产品的承保人群符合健康体的要求，自然赔付率较低。然而随着保单年度的进展、客户的健康状况变差，累积的理赔人群占比会越来越高，整个风险池的健康状况也就会恶化，并且已经出现过理赔的人在后续年度还可能持续治疗，前期的核保风控作用也就逐步消失。直到业务闭合后，所有客户都逐渐变为非健康体，此时选择效应消失。
持续治疗效应是指有理赔人群在后续保单年度持续理赔的现象。持续治疗由两类原因造成：
一类是同一疾病的治疗延续，即前一保单年结束时疾病的治疗期尚未结束或疾病尚未完全缓解，需要在下一年对此继续治疗，从国内医疗险的经验来看，这一类约占所有持续治疗保单的70%；
另一类则是后续保单年度因与前一年不同的病因进行理赔，这主要是因为病情进展出现并发症、相关性疾病或出现不相关的新发疾病，如先行确诊为肿瘤的前期症状，次年进展为恶性肿瘤、如某些癌症术后被随诊诊断出其他疾病等。
持续治疗效应的影响
不同病种体现出的持续治疗效应差异较大，因而对产品成本的影响也不能一概而论。重大疾病的持续治疗效应最强，其中恶性肿瘤（不考虑治疗期较短的甲状腺癌、乳腺癌和宫颈癌）由于治疗期较长、病情复杂，其持续治疗效应无论是从治疗延续的人数比例还是次年治疗费用角度，都显著强于其他疾病。恶性肿瘤的治疗通常可延续3-5年、续年的治疗费用可达首年近70%。此外，慢性器官衰竭类疾病如慢性肝衰竭、终末期肾病等，其治疗依赖长期使用代替器官功能的设备，因此也呈现出极高程度的持续治疗。重疾以外，一些急性病、骨折和意外等也存在轻微的持续治疗。性别也会对持续治疗产生一定的影响，如女性特定癌症、肺癌的持续治疗费用水平较高，且女性肺癌的5年生存率约比男性高30%-40%，导致女性在这些癌症上的治疗费用会高于男性。
持续治疗效应提高了续年的住院率，且由于大部分存在持续治疗的案例是重疾的住院，持续治疗费用较高，对医疗险的成本有显著影响。因此，持续治疗效应是影响医疗险成本进展的重要因素，应量化于产品定价和调费中。
持续治疗效应的长期趋势
尽管受制于医疗实务进展的不确定性，持续治疗的量化仅适用于较短的预测期间，但还是可以明确，长期的持续治疗效应将因医疗技术进步而显著加强。
一方面，医疗技术的进步和可及性的提高会降低疾病的死亡率、拉长治疗周期，如近年恶性肿瘤特药与保险结合的商业模式，提高了癌症特药的可及性和患者的生存率。
另一方面
，先进治疗方式的费用昂贵，显著提高了持续治疗的成本，而拉长的治疗周期将加剧医疗险成本的攀升。
由于长期的持续治疗效应较难量化，因此更关注远期风险的长期医疗险就需要在产品设计阶段融入长期思维以控制其风险。如划定恰当的保障范围、设置合理的终身限额和自付比例等。
02.选择性退保
选择性退保是指健康体相对带病体的退保率更高的现象。带病客户需要现有的保险来转移持续治疗风险并且也无法购买其他医疗保险产品，而健康体或对现有产品感知度低、或被市场上更符合自身需求或更低价的产品所吸引，他们的选择性较强，续保黏性明显低于带病体。
选择性退保引起的风险池里健康人群不足会加剧医疗险的经验恶化，加速恶化的经验需要更多的调费，然后进一步加剧健康体的退保意愿，从而引起新一轮的经验恶化……如此往复，该业务逐步堕入“死亡螺旋”，最终导致业务无法继续。另外值得注意的是，以上的恶性循环中，由于产品进展引起的核保效应衰退和持续治疗效应加强，更加剧选择性退保。
从百万医疗险的经验数据来看，次年的经验恶化幅度在30%-80%之间；其中出现较显著选择性退保的产品，其次年赔付显著高于其他产品，增幅在50-80%之间。
选择性退保效应在更长期的量化可以设计情景测试推演。假设医疗通胀率为8%/年，持续治疗效应根据经验数据设置，在以下3种续保率情形下：
情形1：基础情形，即没有出现选择性退保。带病体和健康的续保率均为80%；
情形2：出现了选择性退保，体现为健康体的续保率低于带病体；
情形3：相对情形2选择性退保更加剧烈的情形，体现为带病体续保率不变，健康体续保率更低于情形2。
1万免赔额医疗险的赔付率随保单年度的进展趋势如下图，可以看到第6年的赔付率达到首年的2.8-8.3倍。
数据来源：中再数据分析
选择性退保是自然费率定价的医疗险都面临的挑战，其必然性可以通过与长期均衡保费产品在以下五个方面的比较分析得出：
客户购买决策
对于长期均衡保费产品，客户的购买决策是基于对长期保障的需求和对长期恒定费率的接受，在初次交费时建立。客户在投保时就已经存在长期交费续保的预期，因此退保的意愿低。
但是医疗险的客户大多是被出色性价比所吸引，抱着“先买一个试试看”的心态投保，并且客户每年都需要进行一次续保决策、每隔几年就会面临年龄跃升的涨费，如果没有理赔，在投保初期没有打算长期持有的情形下，客户的续保动力自然下降。
定价模式
采用均衡费率定价的长期产品，随年龄提高而攀升的成本都会贴现至投保时点，以实现缴费期内费率不变，掩盖了后期较高的保障成本。
但是医疗险采用自然费率定价，理论上费率是仅依据到达年龄的理赔预期来厘定，以此突出性价比，但其劣势在于随着年龄提高，不停攀升的成本都会赤裸裸地在费率跳跃的年龄点暴露给客户。
因此，医疗险的客户更容易受费率的跃升的刺激选择退出或选购其他更便宜的产品，而健康体的倾向就更强。
退保惩罚
长期重疾或寿险产品的现金价值随保单进展而累积，在交费期后才超过已交保费，交费期内的退保惩罚会降低客户退保的意愿，而客户在交费期之后已无退保的必要。
医疗险由于是自然费率定价，无退保惩罚，更缺乏引导客户续保的机制，因此客户的续保稳定性较弱。
定额给付与费用报销
长期重疾或寿险的理赔金额在保单生效时已确定，不受外部因素如通胀和政策变化的影响，因此每个客户的理赔金额不会提高，其保费也不会调整。
医疗险的报销金额受通胀等外部因素影响，费率上涨存在必然性，更加刺激健康体退保。
理赔后的状态
医疗险在理赔后保单仍有效，客户可以持续治疗、持续理赔，因此带病体更倾向于留存，而医疗费用通胀和带病体的增多又将进一步恶化整个风险池的经验，从而提高健康客户的成本，刺激健康客户退保。
但长期险则通常是一次理赔合同即终止，客户不存在持续理赔的现象（除了多次赔付产品），也就不会影响健康客户的成本。
因此，选择性退保对于自然费率产品有必然性，并且不断累积。当一年期医疗险业务逐渐闭合时，选择性退保将非常显著，业务完全封闭后，选择性退保会进一步加剧，形成死亡螺旋（Death spiral）。
长期医疗险死亡螺旋实例研究
二
国内的医疗险经营时间较短，虽然出现了选择性退保，但尚未累积形成死亡螺旋。死亡螺旋的实例研究可以参考国外的医疗险经营案例，本文以美国Prudential公司1973年发售的一款个人费用报销型（Individual health indemnity）医疗险（非管理式医疗计划）作为研究对象，该产品有固定的免赔额（100美元）和非常完善的保障范围，形态和风险特性都非常类似国内现阶段的百万医疗险。
从业务销售情况来看，该产品自1973年销售至1981年末。1976年销量新单销量达20万件，之后销量放缓，1979年该产品的累计有效业务件数达到最高点，约34万件。此后，有效业务件数开始下滑，1981年业务闭合。业务闭合之后，该产品的累计有效件数出现指数级下滑，暴露出明显的选择性退保及死亡螺旋。2008年底，该业务仍有681人存续。
累计有效业务件数（停售后年化20%脱退）
数据来源：Frech III（2014）
从该产品的费率来看，1980年的32岁男性年费率为$526，此后，其费率不停攀升，2009年该男子61岁时，他的年费率已经达到$117361，上升了223倍，如此巨幅的涨费，主要是由于产品的调费（到达年龄增长导致的自然费率上升并非主要原因）。
1980年32岁男性费率变化情况
数据来源：FrechIII（2014）
2.死亡螺旋的进展
该产品的死亡螺旋进展近30年，期间Prudential通过调整调费的节奏，控制了脱退率，延缓了死亡螺旋的速度，尽可能久地维系了产品的生命力。
以下为不同年份，该产品的调费幅度和脱退速度，其死亡螺旋进展可分为以下三个阶段：
01.初次爆发
由于没有新单进入，业务闭合的最初8年里（1981-1989），天然上升的成本凸显了费率的不足，该业务的年化费率涨幅也因此高达23%，脱退率则恶化到30%，直观体现为累计有效保单量在这一阶段呈断崖式下跌，这说明了初期23%的涨费速度，强烈地刺激了客户的脱退。
02.中途缓和
如果按照30%的脱退速度进展下去，该业务将迅速终结，因此，Prudential自1990年起，开始控制涨费并设置了如下表的费率调整上限。在1990-2000年间，费率的年化涨幅大幅下降至10%，年化脱退率也随之大幅降至7%。这期间，Prudential通过其他业务的利润来弥补该产品的调费不足。而1981-1989年与1990-2000年间巨大的脱退率差异凸显了选择性退保的效应。
数据来源：Frech III（2014）
03.再度爆发
在坚持了10余年低幅调费后，该业务也已运行近30年，有效业务量已经很少，剩下的客户中带病体较多。因此，在2001-2008年间，该产品的调费再度放开，这也再度刺激了人群脱退，这段时间的脱退率高达26%。
数据来源：Frech III（2014）
直至2008年底，续保该产品至61岁的男性费率已经达到$117361；这个费率水平是未发生死亡螺旋的正常业务的费率水平（上表中红线费率）的7倍左右。尽管费率如此之高，仍有客户愿意接受并留存下来，可想而知，这批客户有很强的预期自己每年的医疗费用会超过六位数。
3.分析小结
从美国Prudential和我国的业务经验里，可以提炼以下关于死亡螺旋规律：
死亡螺旋具有普遍性，因为对单一封闭的长期医疗险业务而言，随着产品进展，天然的成本上升引起的选择性退保是必然现象，这将恶化形成死亡螺旋。
死亡螺旋的征兆可以是业务闭合之后、脱退率达到30%的水平。并且死亡螺旋出现后，充足的调费幅度应不低于30%，但这样调费幅度又会刺激下一年产生30%的大幅脱退。
死亡螺旋的进展速度取决于调费的幅度。美国Prudential的案例中，尽管最终产品丧失了生命力，但是过程耗时近30年。因为美国Prudential在业务闭合期间一度降低了调费幅度，以其他业务的利润弥补该医疗险的亏损。从而延缓了脱退速度，延长了产品的寿命。
死亡螺旋在进展中还会产生持续的累积效应。恰如美国Prudential的产品最后仅剩数百高费用带病体分摊高额的成本，伴随着死亡螺旋的累积，产品费率呈指数式上升、健康体快速退出，同时留存的大量带病体持续高额出险，引起产品的亏损幅度持续拉大。
总结而言，业务闭合后的调费必然会引起大面积的选择性退保，从而形成死亡螺旋并逐年累积，引起大幅超预期的费率增长和客户脱退，这是长期医疗险难以避免的风险。但是死亡螺旋的节奏可以被延缓，核心就在于降低调费幅度，以缓和对退保的刺激。而死亡螺旋业务导致的亏损，应该由新业务的利润来负担，这是医疗险长期经营的客观规律。
下期内容将为您带来“2019-2020年度健康险产品研究报告”系列之“专题一 | 长期医疗险深度分析和经营建议（中）”，敬请期待~
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