专题一|长期医疗险深度分析和经营建议（中）
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奥巴马法案（Affordable
Care
Act）是2010年签署，2014年大面积实施的商业医疗险监管政策，主要针对个人（包括50人以下小企业）医疗险（此外也有拓展Medicaid的政策，但不是主角）。美国商业医疗险市场以企业团险为主，充当“社保”角色的Medicare和Medicaid主要面向退休老人和低收入家庭的儿童、孕妇、父母、残障人士。而奥巴马法案下的个人（小团体）医疗险，目标客群便是尚无保险的个人（如中低收入者、企业员福不含医疗保险的个人）和50人以下的小企业员工。奥巴马法案对个人（小团体）医疗险监管的主旨就是通过一系列政策设计，使个人和小企业员工可以从保险公司处获得持续且可负担的商业医疗保险。
1.奥巴马法案对个人（小团体）医疗险监管的核心
客户获得长期且费率可负担的医疗保险前提是保险公司可以长期稳定地经营医疗险业务，而单一医疗险长期经营的最大难点是管理死亡螺旋风险，奥巴马法案的核心便是作用于客户和保险公司两端以解决这一问题。
对于客户，奥巴马法案的目标是拓展承保人群和稳定继续率。对于保险公司，奥巴马法案的宏观思路便是在各州内整合商保的支付能力，克服单一保险公司抵御死亡螺旋的困难。并借由国家的财政支持，实质上让商业医疗险在国家干预下承担了更偏“社保”的角色和运营方式，最终实现全民医保的目标。
2.奥巴马法案对客户的引导
奥巴马法案从两方面对客户进行引导以实现拓展参保人群和稳定继续率：
①要求全民参保，并且保险公司不能拒保带病体。2019年以前，奥巴马法案对于不参保者要收取罚款。允许带病投保和强制参保的要求实际上发挥了教育市场的作用。同时为使保险公司更配合落实承保带病体的政策，奥巴马法案也要求每年的投保主要在六周的窗口期进行，从而减轻逆选择也避免保险公司费率调整时间过于分散和不确定。
以下是对保费补贴政策的具体分析。
保费补贴政策分析
保费补贴的金额非常可观，下图展示了一个27岁，年入3万美元左右的单人家庭，非吸烟体的费率。其月费率为$378,其中政府补贴了$243,高达总保费的2/3左右。并且，年龄越高，收入越低，获得的补贴金额将更多。
数据来源：Healthcare.gov
可观的保费补贴卓有成效地提高了业务量。2014年，奥巴马法案产品累积业务量为800万单，其中有保费补贴的客户比无补贴的客户多23%，至2018年，市场规模达1200多万单，且带补贴的客户量比不带补贴的客户量之间的差额逐步扩大，2018年获得补贴的客户数已经多于不带补贴客户量的2倍（222%）。参考下图：
数据来源：CMS公开数据整理
2016-2018年间，新进客户的数量下滑，并且大量公司退出经营引起客户快速脱退，出现了死亡螺旋的苗头。下图中数据表明，这一时段参与经营公司数量下降超40%，市场整体的继续率也下滑至不足70%。
数据来源：CMS公开数据整理
数据来源：CMS公开数据整理
其原因主要是奥巴马法案实施初期因缺乏经验导致定价不足，多家公司出现严重亏损以至于退出市场，保险公司的退出也引起了继续率锐减，支付方数量的减少和健康客户的退出进而迫使剩余的经营公司大幅提升保费，下表是2016-2020年间奥巴马法案产品的平均费率，2016-2018年间，无补贴产品的费率出现了跃升。
数据来源：CMS公开数据整理
但是政府对保费补贴的投入，填补了带补贴客户群的保费上涨，这体现为上表中带补贴产品的费率变化幅度非常低。而下图则表明在补贴作用下，客户的脱退得到了控制。虽然2016-2018年间无补贴资格的投保人数量减少了近一倍，但是随着2018年以后保费达到合理水平且逐步稳定，继续率也随之恢复。
奥巴马法案通过保费补贴的方式，纳入了大批客户，同时又结合强制参保的要求，客观上实现了教育市场、扩大市场和减少脱退的目的。
但是，保费补贴是赤裸裸的“劫富济贫”，运用税收（富人贡献更大）实现穷人医保，这引起了大量的争议。但政府的政策实质通常都是收入再分配，奥巴马法案之所以在这个方面被诟病较多，笔者认为更多是因为奥巴马法案更注重保费补贴政策落实的效率，因此政策干预力度太大且过于直接。
3.奥巴马法案对商保的整合
上篇所述的死亡螺旋案例中，Prudential公司的调费自主性很强，导致死亡螺旋，并用大幅调费的方式驱赶了大量客户。这种单一业务封闭经营的模式会损伤老客户尤其是非健康客户的利益，且很快就会触发死亡螺旋，缺乏可持续性。
为了整合商保的力量解决单一产品无法抵御死亡螺旋的问题，奥巴马法案建立了一套将责任设计、费率和风险分担机制三方面有机结合的监管体系，促使保险公司普遍进入个险市场并为它们的持续经营创造监管条件。
01.基本监管框架
在商保整合方面，奥巴马法案的政策框架主要由以下三部分组成：
保费稳定机制：这是保险公司、产品之间的风险分担机制，减少保险公司对于承保带病体的顾虑、稳定保费。
产品责任标准化：规范产品设计，减少产品层面的信息不对称，引导保险公司把竞争聚焦于医疗服务网络和服务质量。
定价和调费标准化：制定了全行业标准化的定价和调费原则与方法细则，与保费稳定机制和责任设计的标准化互为支持。
以下是具体的介绍。
02.保费稳定机制
全民医保的政策下，只有客户可以选保险公司，保险公司无法选择客户或根据个体的健康状况区别定价。这一系列要求为保险公司的业务风险评估带来了很大挑战，尤其是在医改初期，保险公司一方面无法确定自己的产品会否吸引大量的高费用带病体从而导致自身风险池的赔付成本很高，另一方面保险公司也缺乏定价数据的支持，定价不足的风险较大。
为了减轻单一保险公司的经营风险，奥巴马法案设计了一套保险公司间的风险分担机制，包含风险调整机制(Risk adjustment program)，再分摊机制(Reinsurane program)和风险走廊机制(risk-corridor program)，三者官方并称为保费稳定机制(Premium stabilization program)。实质就是在不同保险公司之间、产品之间形成互相补贴和风险分担的机制以补偿承保过多高风险客户的产品，从而维系全民医保的运行
风险调整机制的概述
风险调整机制是奥巴马法案保费稳定机制的核心，也是唯一长期生效的机制。风险调整的运作方式是在整个个险市场范围内，形成承保人群风险较高的产品从风险较低的产品处获得补贴的机制。目的是避免在不得拒保带病体的政策下，出现有些公司因为承保人群优质而实现高利润，另一些公司因承保较多带病体出现超额亏损的情形，从而使保险公司更配合地落实承保非健康体的政策，将竞争聚焦于在提高产品的价值和保障效率方面而非客户选择。
风险调整机制的实现方式
首先各州的保险公司需要判断自身承保人群的风险水平是否需要获得补贴（或补贴其他公司）及量化补贴金额（或需要支付其他公司的金额）。保险公司根据风险转移额计算公式（Risk
Transfer Formula）量化其客户的风险评分（Risk
score），并调整到产品层面，计算出每个产品在考虑到个人风险因素时的费率水平，用其减去不考虑个人风险因素下的费率水平，如结果为正，说明该产品的人群风险高于该州平均水平，将获得差额作为补贴；反之，则需支付差额来补贴市场的其他承保高风险人群的产品。
然后，风险调整机制会体现在费率中，产品在每年的费率回顾时，如果保险公司根据风险转移额公式计算出下一年客群的整体风险很低，需要补贴其他公司，那计算结果将作为成本项考虑在下一期保费的计算中，反之亦然。
风险调整机制的效果
尽管不同立场的言论对风险调整机制的褒贬不一，但是从该机制的执行结果来看，其作为一种预先调节机制，拉近了各家公司之间的赔付，有利于保持市场整体的稳定，至少部分达到了预期效果。
从赔付额来看，下图是实际的风险转移金额与年度总赔付额的关系，可以见到处于赔付金额最高1/4分位点的产品获得了最多的转移支付，平均为15%的保费；而赔付金额最低的产品则支付了平均保费12.2%的金额。
数据来源：CMS公开数据整理
体现在赔付率角度，下图里纵轴为赔付率，横轴为支出（或收入）的风险调整金额占保费的比例，灰色的点和线是在没有风险调整机制下各产品的赔付率的拟合，深蓝色则是在风险调整机制下的结果。赔付率更高的产品获得的风险调整补贴也更高；并且，在有风险调整机制的作用下，原本赔付率较低产品的赔付率将会抬升，以此换来原本更高赔付率产品的赔付率下降，从而市场各公司间的赔付率更趋近。
数据来源：美国精算协会
此外，奥巴马法案是一套各模块有机结合、联动的政策体系，其中的零件不应被孤立地分析，更需要考虑其对于整个监管架构的作用。风险调整机制对于赔付率的稳定器作用，为奥巴马法案能进一步施行定价和调费细则的监管提供了重要的支持。但是，由于风险调整额暗含在保费里，这也意味着带病体的逆选择风险实质是由健康客户和政府补贴分担。并且，在奥巴马法案实行初期，仍出现了大量公司对业务预期较差以至于退出经营的现象。
由于奥巴马法案要求全民投保，因此健康人会分担更多的带病体费用，带病体将有更强的动力参保。所以在法案实行初期，新风险池组建过程中的高费用人群占比会更高，势必会导致更高的定价，那将降低健康客户的投保意愿，那么产品很快将步入死亡螺旋。因此，为避免法案实行初期的费率水平过高或保险公司绕开承保高风险人群，奥巴马法案建立了再分摊机制。该机制主要通过美国卫生与公共服务部（Department
of Health & Human Service, HHS）向经营团险的健康险公司和TPA收费，补贴因承保高风险人群而发生了大额赔付的保险公司，稳定费率。
再分摊机制与风险调整机制的核心均是低风险补贴高风险，而主要差异是前者是事后补贴，后者是事前补贴。再分摊机制在运行的三年内，分别为$250000美元以下大额赔案提供了累计约100%，55%和53%的补偿。
风险走廊作用于风险调整和再分摊之后，对于所有符合奥巴马法案的产品，控制它们的亏损或利润。具体做法为：
当该产品A/E¹低于92%时，需支付2.5%*预期赔付+80%*(总赔付-92%*预期赔付）；
当该产品A/E大于92%但低于97%时，需支付50%*(总赔付-97%*预期赔付）；
当该产品A/E大于97%但低于103%时，保险公司无财务变化；
当该产品A/E大于103%但低于108%时，可获得50%*(总赔付-103%*预期赔付）；
当该产品A/E大于108%时，可获得2.5%*预期赔付+80%*(总赔付-108%*预期赔付）
风险走廊主要目的是在奥巴马法案初行阶段，减少保险公司对涉足个险市场缺乏数据经验导致可能发生亏损的忧虑，鼓励更多保险公司参与个险市场业务。此外，也和定价监管里的MLR²原则相匹配，不鼓励保险公司在前期缺乏经验数据时采用过于保守的定价策略，以降低拓展承保人群的难度。
03.产品责任监管
在产品责任监管方面，奥巴马法案要求所有带保费补贴的个人（小团体）医疗险产品要提供以下十项基本保险责任（Essential health benefit, EHB）:
①门诊责任
②急救、急诊责任
③住院责任
④产妇和新生儿护理责任
⑤精神疾病和滥用药物治疗
⑥处方药品费
⑦康复治疗
⑧实验室检查：成像、化验、活检、病理诊断费
⑨预防性服务、健康服务和慢病管理
⑩少儿医疗责任（含牙科和齿科责任）
且要求以上基本保险责任均无赔付上限。
EHB保障的全面性和兜底作用，已经可以满足大部分的医疗的需求。尽管在EHB之外，产品也可添加个性化责任，但主体责任统一的前提下，产品的竞争将更聚焦于医疗服务网络和用户体验。这实际上提高了保险公司对医疗险经营管理的要求，更利于客户。
04.费率监管
奥巴马法案出台以前，各家公司对经营后期业务经验较差的产品往往都大幅调费，而对于新发售的产品线设置优惠的价格水平，为了吸引新客户而牺牲了老客户的利益。奥巴马法案为了改变这一现象，推出了单一风险池原则（Single risk pool），所谓单一风险池是指，保险公司在某一州只有一个风险池，这自然就包含了同质风险的所有业务。因此，单一风险池原则实质要求各家保险公司把其在各州经营的业务合并，将所有的参保人（无论是新客户还是老客户）一起考虑，作为定价的基础。
单一风险池奠定了定价的数据基础，围绕新老客户合并考虑定价的原则，奥巴马法案也构建了一系列定价制度和技术细节方面的规定。
05.定价监管细则
奥巴马法案下的医疗险定价工作必须每年启动一次（小团体险通常一季度一次），每次的定价过程实际就是经验回顾和调费的过程。定价的过程，可以概括为：根据既往的经验和对下一年度的估计，在满足赔付率监管规则（MLR）的情形下调整费率水平，并根据年龄、地域和吸烟的费率影响因子（全民医保下的医疗险费率展示给客户的影响因素）调整出最终的费率。
以下为奥巴马法案监管规定的定价流程：
①经验成本计算Experience period Index rate;
②预期成本外推Projection period Index rate;
③风险分担调整Market-wide Adjusted Index rate;
④形态设计调整Plan Adjusted Index rate;
⑤因子修正费率Calibrated Plan Adjusted Index rate;
⑥客群特征调整Consumer Adjsuted Premium rate
为了保证定价合理性，控制费率涨幅，奥巴马法案医疗险定价时的预期年度赔付率不得低于80%（80/20 rule，又称 Medical Loss Ratio, MLR）。对于实际赔付率低于80%的业务，保险公司需要给客户退款。
定价过程中必须向监管证明满足了80%最低赔付率的要求。为此，各家公司须在精算报告中体现其对于赔付率将达到80%的测算，参考如下：
数据来源：美国公开数据整理
基础费率（Index
rate）是指平均每被保险人每月在核心保险责任（EHB）上的医疗费用（不是保险赔付金额）。保险公司需要把在该州的所有包含EHB的计划费用合并在一起计算平均值得到基础费率。换言之，index
rate合并了保险公司所有时间线的同质业务，是新老业务合并考虑定价。
在各州，保险公司首先需要根据既往应当支付给医疗服务供应方的费用（Allowed
claims）确定在经验期间（Experience
period）的基础费率，再根据两年预测期间的变化趋势，调整得到预测期间（Projection
period）的基础费率。由经验推导下一年的基础费率时，需要考虑趋势因素包括以下，这些因素实质上就是长期医疗险内外部风险的量化：
医疗费用和使用率的变化
费用主要受医疗通胀、与医疗供应商的协议价格等因素影响；使用率趋势则体现为客户对于责任项目的偏好差异或整体的使用度提高。下图为一款人月均费用$358的医疗险的趋势因子，可以看到，其最终采用的趋势因子是8%。基本上费用和使用率的趋势因子数量级在10% 左右。
数据来源：美国公开数据整理
发病率变化
发病率的变化主要源于新客户的加入和老客户的退出对风险池构成造成的改变，可以体现选择性退保和产品保单年进展效应的影响。不同公司在不同地区的产品的发病率变化差异较大。当健康客户脱退较多时，发病率因子对费率的影响会非常显著。下表是分别是出现明显人群脱退和人群数量稳定的产品对应的发病率调整因子，可以看到出现显著人群脱退的产品发病率的成本调整因子高达1.707，而另一款人群变化较小的产品则体现出对成本影响极低的发病率调整因子，仅0.9879。
数据来源：美国公开数据整理
人群变化
这里的人群变化主要是指平均年龄的变化导致定价的年龄因子变化。奥巴马法案下的定价由于年龄因子不得大于3（高龄人群的费率不得超过低龄人群费率的3倍），这必然导致各年龄段赔付率不同，因此队列人群的年龄变化、新入客户造成的平均年龄变化，都会对定价产生影响。下表便体现了由于人群进出导致的定价年龄因子调整。
数据来源：美国公开数据整理
产品形态调整
产品保障项目的增减、与客户的费用分担机制（免赔额、赔付比例等）的调整等产品层面的变化影响需要体现在预期成本中。下表列示了由于费用分担机制的调整（下表中体现为精算价值的提高，即产品预期赔付金额占医疗费用总金额比例的提高），导致的预期成本提高0.38%。
数据来源：美国公开数据整理
其他因素
在以上因素以外，未来的成本可能还受例如包括政策法规变化、政府救济变化等影响，对于这些影响的量化需要提供充分的解释。
这一步计算的是风险调整后的基础费率（Market-Wide Adjusted Index rate），即在得到预测期间的基础费率之后，保险公司需要根据上文提及的3R风险分担机制对产品的影响调整产品的成本预测。
2016年以后，仅有风险调整机制会在此阶段影响成本，对于预期承保人群健康状况较差而将获得风险调整补贴的产品，在这一阶段需要用预期获得的风险调整补贴抵消成本；反之，对于预期承保人群健康状况较好的产品，在此阶段将因支出风险调整金额而导致成本提高。
数据来源：美国公开数据整理
上图中，风险调整前的基础费率$985.23每人每月，此外Optima公司预期将支付每人每月$0.15的风险调整额，将其根据与客户的费用分担机制（免赔额、赔付比例等），调整至与原始医疗费用统一的口径后，该项为总成本的增额为每人每月$0.22，调整后的基础费率为$985.45每人每月。
在确定了总费用的基础上，这一步将根据产品与客户之间的费用分摊设计、产品提供的服务特征等产品形态要素以及产品的管理费用、佣金、税费、利润和风险边界来计算在考虑产品责任设计后的基础费率（Plan Adjusted Index rate），具体考虑如下：
精算价值和费用分担机制
精算价值（Actuarial value）是指保险公司预期支付的赔付费用与发生的总医疗费用的比例，这是给美国个险医疗险分级的依据，根据AV从小到大，产品可分为Bronze
plan（60%）, Silver plan（70%）, Gold plan（80%）,和Platinum
plan（90%）四类，与之相应的费率自然也是从小到大。费用分担机制就是指免赔额、赔付比例等决定保险公司需要对原始医疗费用报销的程度的因素。
医疗服务的网络，服务的可及性和使用度管理
产品实际供应的服务和使用程度直接影响赔付金额，如服务范围较窄、承载量较低的网络及对使用度限制较严格，都会引导定价结果相对较低。
在EHB之外的保险责任
在此步骤之前的基础费率都只体现了对于10项法定基本保险责任的成本估计，如果产品还包括了EHB以外的责任，需要在这一步体现在成本里。
管理费用、佣金、利润、风险边际、税费
其他类产品（巨灾产品）的关注因素
结合以上因素，下表列式的便是Bronze plan的定价过程。
数据来源：美国公开数据整理
奥巴马法案产品呈现给客户的费率仅受年龄、吸烟与否和地理位置的影响：
年龄因素
因年龄因素产生的费率差异在3倍以内，通常60岁以上的年龄因子统一为3；
吸烟因素
在投保前六个月内，每周吸烟四次及以上客户属于吸烟体，其费率会受吸烟因子作用，但因吸引导致的费率提高在50%以内；
地域因素
地域因素反映的是不同地区的医疗服务费用、服务提供方式以及各种转运费、上门费、配送费的差异。不反映不同地区的发病率差异。
为了在最终的费率中体现这三个因素对费率的影响，需要先计算出一个清除了以上因素影响（相当于以上三个因子都为1）的修正费（Calibrated Plan Adjusted Index rate），然后再用此修正费率考虑该产品的定价因素，得出最终的费率表。修正费率的计算如下：
Calibrated Plan Adjusted Index rate=Plan Adjusted Index rate/(Calibration Adjusted fators)
其中，Calibration adjusted factor根据业务的客群分布和CMS发布的因子曲线加权得出。
数据来源：美国公开数据整理
表中案例，加权后的年龄约为48岁，最接近的年龄因子为1.635，最终采用1.6作为年龄因子；地域因子为1，因此最终校验的曲线因子为1.6。
用修正后的费率乘上该产品的客户定价因素，就得到了最终根据预期承保人群调整的费率（Consumer Adjusted Premium rate）
，下表案例的定价因素仅为年龄因素，取值1.222，最终费率为$623.01每人每月。
数据来源：美国公开数据整理
奥巴马法案下的医疗险定价实质上是预测成本在短期（1-2年）的趋势，这一定价模式的优点在于精确度高，保费对客户而言的性价比高。但这也依赖很高的定价频率，每年都需要回顾经验并调整下一年费率，这降低了调费的幅度和减少了涨幅的波动，但实际上也容易刺激健康客户退保。
但是美国医疗费用昂贵，社会医保仅有Medicare和Medicaid（也是商保运营），因此客户对于商业医疗险的依赖度高，对于高频低幅的调费有一定的接受度，“温水煮青蛙”式的调费未形成大规模选择性退保或引发费率大幅上涨。并且而从近几年奥巴马法案的运行来看，这种逐年定价和回顾的监管要求反而对于控制费率涨幅的作用更突出。
但是，费率监管在实际运行中也产生了一些负面作用伤及客户利益。如果保险公司屡次涨费幅度不足，那么为了减少亏损，往往会通过如缩窄网络覆盖范围、降低服务质量或减少EHB之外的责任等方式压缩保障成本。
04.奥巴马法案分析小结
在战略层面，奥巴马法案的方针是整合各州零散的商保力量以克服单一保险产品抵御死亡螺旋风险的难题，该理念何尝不是“集中力量办大事”，是美国的“黑猫白猫论”。这样一个本质上有悖于意识形态的监管政策能突破重重阻力而跨两届政府持续推行，根本原因就是单一长期医疗险产品难以实现自融资。
在具体战术层面，尽管各州的医疗险市场有不同的保险公司在经营，但对于政府来说，各州内部实际上只有一个风险池，州内的各家公司只是在这块风险池内负责一批客户，各家公司之间都不是孤立的。并且奥巴马法案是以一系列政策框定产品基本责任、设计风险分担机制、细化定价环节、提供大额保费补贴……这些政策的目的就是使得每家公司都可以给客户呈现出费率低廉、变化相对稳定的医疗保障，以提高参保和留存，从而实现长期全覆盖的医疗保障。
从2014-2020年奥巴马法案的运行结果来看，商业保险的市场范围扩展至含有带病体的个人和小团体，每年解决了1000多万人的医疗保障问题。并且近三年的保费水平稳定可负担，尚未出现死亡螺旋，保险公司的业务稳定性正在改善，参与公司数量近三年呈上升趋势。这些成果符合奥巴马法案的构想。
但是奥巴马法案也存在一系列政策稳定性方面的风险，其中最大的风险在于其政策框架的构建天然就过于依赖每一环节的持续落实和市场的配合。这是由于奥巴马法案太过直接地重新分配了经济利益，容易引起争议，一旦政策遭受了挑战导致难以持续或市场出现实质性抵制，就容易产生连锁反应，触发死亡螺旋。例如，一旦出现保险公司因对未来预期较差而集体退出的现象，则会引起群体性退保，出现死亡螺旋苗头。前文已对2016年出现的这一现象进行分析。
下期内容将为您带来“2019-2020年度健康险产品研究报告”系列之“专题一 | 长期医疗险深度分析和经营建议（下）”，敬请期待~
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