专题一|长期医疗险深度分析和经营建议（下）
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何以攻玉——我国长期医疗险的经营建议
四
从国外的经验来看，死亡螺旋是长期医疗险经营的最大风险，而美国的历史经验也启示我们控制死亡螺旋风险的核心就是控制费率上涨的幅度以“缓和客户的退保冲动”。但是美国医疗险市场历经近百年的发展，客户对产品的理解程度较深，保险公司、医院和TPA也有丰富的经营管理经验，监管规则也经历了不停的打磨调整，同时也有政治因素，才逐渐演变出奥巴马法案这一套整合商保力量管理死亡螺旋的独特医疗险政策体系。
我国的长期医疗险刚起步，保险公司的经营尚处于摸索之中、而渠道和客户对于商业医疗险的感知度也仅是近几年由于百万医疗险的出现才逐步提高，可能对于调费和产品限制条件的接受度较低，更加大了产品经营的难度。
在长期医疗险刚起步、商保尚未形成合力的情形下，单一保险公司要想避免死亡螺旋风险就更需要以长期思维贯穿于产品开发、运营管理等各个环节。
1.产品设计
医疗险成本受内部和外部因素的共同作用，有些因素带来的成本上升相对稳定，而有些因素则相反。尽管有调费机制应对成本上升，但是由于选择性退保和死亡螺旋的存在，产品调费的局限性很强，更应被定位为兜底手段。如果想以局限的调费幅度去覆盖所有因素的合力影响，那么长期医疗险在产品设计阶段就应该主动管控每一个风险因素，尽可能减少成本上升的波动。
既往百万医疗的特点是尽管费率水平较低，但是在竞争刺激下，责任拓展却已经非常丰满、产品创新几近瓶颈，也因此留下了一系列与未来医疗实务相关的敞口风险，难以被调费覆盖，长期医疗经营需对此重点关注。同时，百万医疗在五年前就是固定绝对一万免赔额的设计，这是否可以在长期医疗险里进行调整也值得研究。
01.敞口风险分析
既往的百万医疗大多为非保证续保，产品实质上仅面临短期风险。因此，对于未来敞口风险的关注优先级较低，产品开发阶段也缺少对此管控的诉求。
但是保障客户未来数十年乃至终身医疗费用风险的长期医疗产品应对风险敞口的态度应该审慎，将既有的短期医疗险的形态不加调整地做成长期是极其危险的。一方面按照《健康保险管理办法》，产品责任难以在续保时缩减，因此在那些不可预见的风险真正到来的时候，产品风险敞口无法被主动缩窄，另一方面未来风险敞口对于成本影响不仅难以量化在初始费率中，且也绝对不能把对其管理的压力全部丢给费率调整。因为调费的幅度受制于选择性退保和死亡螺旋且调费上限是固定的，而敞口风险对成本的影响更可能是很夸张的，难以被调费覆盖。
综上来看，敞口风险对长期医疗险与短期产品的影响有本质差异，且难以在定价或调费层面来处理。因此，这只能在责任设计阶段以精细化和长期思维来管理，将成本的上涨控制在费用通胀、人群健康状况恶化等常规、波动较小的因素方面，以尽可能地减少后期调费的压力。敞口风险体现在具体保险责任层面主要来自于三方面：医院外的医疗费用、昂贵药品和器材费用以及高新医疗技术。
院外医疗费用主要产生于药店购药。在医保药品集采及未来DRGS的大趋势下，我们预期昂贵药品甚至其他治疗项目将以某种方式被挤到院外，而院外环境下缺乏费用管控机制，很难在产品定价上量化。在此双重作用下，产品实际成本会大幅超出定价可支持范围。
尽管从客户角度而言，医疗必须的院外用药于情当予以支持，但全面放开院外的成本也着实超出了成本的承受范围。对于院外医疗费用有两种处理方式，一种是对院外费用除外，这也是目前常见的做法；另一种则是精细化制定院外药品的可保清单以及用药条件，以肿瘤特药责任为代表，实现对部分院外昂贵药的保障。
治疗技术的进步主要体现在药品和器械在不断推陈出新。例如，针对癌症的先进治疗方式，靶向治疗、免疫治疗、CAR-T治疗等都以药品的形式呈现给病患。如果照搬现有的百万医疗条款中对药械的责任描述运用于长期医疗险，则这意味着未来几十年涌现的的先进昂贵药械也会必然在保障范围内，会极大加剧调费负担。
以药品为例，为控制其敞口风险，美国医疗险的做法是：为药品进行分类并设置不同的自付，越是昂贵药品的自付额更高，如下条款所示；此外还为产品可保的药品增设正面清单，下表展示了美国信诺的医疗险药品清单。并且，药品责任可以可选附加险形式提供。
数据来源：美国公开数据整理
数据来源：美国公开数据整理
我国的长期医疗险可以列出可保清单或根据金额划定可保药品范围，并逐年更新可保范围，以实现保障与医疗实务的长期接轨。列出清单或范围的目的只是为了控制药品成本在产品定价的支持范围之内，避免未来敞口风险的发生。
前沿的医疗科技研究一直在进展，一些尖端技术的试验也越来越成熟，例如基因疗法、细胞疗法、某些粒子束的放疗技术，以及其他尚在研究中或尚未普及的高新医疗技术未来将逐渐推广至临床。既往的一年期医疗险在设计时并未考虑这方面的技术进展对成本的影响，但是从长期来看，这类新技术的普及会对长期医疗险的成本产生剧烈的冲击，且影响较难估量，是产品的极端风险点。这需要在条款设计初期进行除外。
02.免赔额设计的探讨
除了敞口风险，免赔额的杠杆效应也值得关注。当前主流的一万免赔额还是根据五年前的医疗费用水平设计，但再过几十年，届时一万免赔额的作用或许就如前文美国Prudential那款产品$100免赔额在2008年一般形同虚设。前文已对免赔额杠杆效应进行分析，这将大幅加剧调费的压力。
如果可以设计免赔额随一定的标的（比如医疗通胀指数）进行变动，那将对延缓成本上升有明显作用，但在合规性角度，免赔额随医疗通胀提升是否能被界定为非责任缩窄值得行业探讨。
既往的百万医疗可以运用短期思维来主导产品开发，通过放宽责任的边界突出产品的性价比。这是因为一年期非保证续保的前提为产品在责任和免赔额等方面的设计提供了较大的柔韧度。但是在续保条件这一前提改变之后，产品设计就应具备长期思维，立足于维护产品的长期运营、实现长期保障的承诺。
饱满的责任固然光鲜，然而长期的保障更显弥足珍贵。
2.现金流长期预测的探讨
医疗险的长期现金流预测是个世界性技术挑战，除了由于医疗技术进步、政策影响这类不确定性因素的影响，人群的健康状况变化及对产品的经验影响也很复杂。因为预测不准且市场竞争激烈，均衡保费的医疗险产品已经被历史淘汰了几十年。而自然费率的定价、历年可调费的费率机制则与长期的现金流预测存在一定的冲突，为利润测试、准备金计提等环节创造了困难。
尽管目前美国保险公司已经采用仅考虑未来1-2年的趋势，且逐年回顾的方式预测医疗险，美国医疗险曾经也还是按照长期险定价和评估。1982年美国精算师William E Bluhm在北美精算师协会交流了Cumulative Anti-Selection Theory（CAST），该理论的核心是医疗险的现金流预测应根据客户的健康状况对人群进行分堆，在模型里体现出相对健康体会转移至更不健康的状态，而相对健康的客户有更高的退保率和更低的人均成本。该模型的合理性在于考虑健康状况的变化和影响，对成本变化的解释性和外推功能较强。模型的不足是精细度，如模型没有考虑患者治疗过程的影响，而是将复健率笼统地从患病率中扣除；此外模型笼统地假设所有非健康体的费用是相对健康体的5倍，这无法体现非健康体患病严重程度对医疗费用的影响；模型也没有量化长期的费用通胀趋势……纵然如此，其区分人群的理念可以借鉴用于长期的现金流预测。
在国内长期医疗险准备金评估或利润测试时，应该借鉴CAST模型的思路，这是一个可以将保单年度进展、持续治疗、选择性退保等因素量化的模型，但建议考虑的一些细节因素包括：
①区分不同疾病的治疗费用
②考虑医疗通胀和免赔额杠杆效应
③区分持续治疗效应：根据出险原因类别调整
④考虑费率调整对于退保率的额外影响
可见，CAST模型的预测依赖较多与现有的经验分析范畴存在较大出入的假设，对数据处理挑战较大，因此模型可以基于数据支持度和建模复杂度进行简化处理。此外，参数的估计对10年以上预测的支持度较差，这为更远期预测结果的可靠性和解释性带来挑战。
3.继续率管理
预防死亡螺旋的关键在于维持较高的续保率，而自然费率定价且费率可调的产品会天然刺激投保人退保。针对长期医疗险的继续率管理，我们将国内外的成功经验总结如下：
4.业务管理与创新探索
从美国的经验来看，单一的医疗险产品在长期运营下难以实现自融资，而产品的持续经营除了需要精细化的产品责任设计与业务管理，也需要获得实质性的补贴以缓解后期的调费压力。此外，作为医疗行业支付环节的一方，医疗险也需要融入行业的生态圈以扩大商保支付范围，在管理风险的同时提升社会各阶层的感知。
01.产品之间补贴
类似于美国的医疗险经营是保险公司集全州之业务形成单一风险池，我国保险公司也可以在全国范围内形成自身的“单一风险池”用于评估所有长期医疗险业务合并的经营状况。当某一款产品触发调费时，保险公司能因新业务的盈余而降低调费幅度。尽管这样的缺点是新客户会承担老客户的成本，面临更快的调费；但优点是保险公司整体的业务盘面稳定性会提高，能降低客户后期将要面临的调费幅度，提高客户留存比例。与之相比，仅根据单一产品的亏损额度而决定调费幅度的机制将充分暴露孤立的产品无法自融资的缺陷，虽然新客户的前期费率较低，但产品停售后客户将面临剧烈的调费，倾向于更快退出，那么客户实际上也难以获得长期可负担的保障。
在同质业务以外，其他条线的产品也可以作为融资对象。例如可以将年金产品与长期医疗合并考虑的业务利润，通过年金产品的投资收益弥补医疗险的亏损。
总结而言，在单一产品无法自融资且行业内没有形成补贴机制的情形下，长期医疗险在业务后端会很依赖公司自身对业务的互相补贴以控制费率涨幅，延缓死亡螺旋。
02.创新支付机制
由于传统的单一保险公司作为支付方的局限性，长期医疗产品设计层面对于敞口风险需要审慎对待。并且随着创新医疗技术、药品和器械的不断上市，会有越来越多对昂贵高效的疾病解决方案的需求；而与此同时，诊疗和就医行为等外部因素的改变也将加重商保的承压。商保需要对昂贵药械和疗法打开一扇门，但是当前医疗险的市场教育尚不够成熟、大多客户对医疗险的认知仍以高性价比为标签，因此“这扇门”在短期内难以通过产品费率的实质性提高来打开。而探索创新传统支付模式，或许是缓解拓展产品保障边界与减少滥用、控制敞口风险之间矛盾的蹊径。
从国内外经验来看，产业融合是创新医疗支付机制的实现路径。从我国医疗险的行业基础来看，其规模及发展速度客观上已为产业融合提供了一定的基础。此外，目前的患者自费支出水平仍然较高，在全球主要国家内，我们的个人自付水平仅次于印度；而正在推进的医疗产业顶层制度革新则是为产业融合创造了切入空间。
数据来源：公开数据整理
因此，产业融合自身也具备了行业土壤以及极佳的窗口期。从我国的实践经验来看，癌症特药险则是初步的尝试，其创新的核心是基于与药品TPA的合作，以正面清单的形式精细化地扩展了商保药品的保障范围，同时管控了敞口风险。特药险为保险公司带来了可观的业务规模且变相弥补了定价不足的风险；对客户端通过药房支付的模式提升了用户体验，更避免了假药和劣质药风险。
结合当前的长期医疗险，特药险的合作模式需要在保障的长期性方面进一步打磨，建立长期医疗险融合其他版块的合作范例并复制，逐步打造权威性商保目录，形成合理、可持续的产品责任拓展模式，以市场接受度更高的方式管理长期医疗险的敞口风险。
下期内容将为您带来“2019-2020年度健康险产品研究报告”系列之“专题二 | 重大疾病保险形态演进的回顾和预判”，敬请期待~
关键词
保险公司
费率
业务
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长期医疗险
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