心力衰竭是一组复杂的临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。根据心衰发生的时间、速度，分为慢性心衰和急性心衰，急性心衰通常是指急性左心衰，因右心衰相对少见。
作者：李勇  苏州市立医院呼吸科
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临床上急性心衰比较常见，部分基层医生习惯上按照古老而又“经典”的口诀：强心、利尿、扩血管进行治疗的，至少在我做住院医生的时候，老前辈们是这么言传身教的，凡遇急性心衰先强心，基本上常规西地兰+呋塞米静注强心利尿治疗。
众所周知，洋地黄类药物又名强心苷（cardiac glycosides, CGs）,包括地高辛、洋地黄毒苷、西地兰、毒毛花苷K，那么问题来了洋地黄属于强心药（正性肌力药物）么？
关于洋地黄是否属于强心药，笔者曾在网上做了一个小调查，结果基本上是一边倒，约1800位（90%）同行认为洋地黄属于强心药类。
笔者的观点
严格意义上洋地黄不是正性肌力药物（强心药），虽然曾经被认为是正性肌力药物，但这已经成为过去式，观点理由如下：
正方观点
英国植物学家William Withering (1741–1799)于1785年全面描述了洋地黄（Digitalis purpurea）对心衰（水肿）患者的药物价值并给出了明确的推荐剂量。“药学之父”Oswald Schmiedeberg (1833–1921)从毛地黄的叶子中首次提炼出了有效化学成分，其中主要成分就是洋地黄毒苷（digitoxin）。在利尿剂发明之前，洋地黄曾经是心衰唯一可用的治疗药物。
洋地黄类药物是Na+/K+-ATP酶（NKA）抑制剂，作用机制：
①抑制衰竭心肌细胞膜NKA使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平，发挥正性肌力作用；
②抑制副交感传入神经的NKA，增强副交感神经活性，降低交感神经兴奋性，使房室传导减慢，减慢心房颤动患者的心室率；
③抑制肾脏的NKA，使肾脏分泌肾素减少。
目前认为其有益作用可能是通过抑制神经内分泌系统的过度激活而发挥治疗心力衰竭的作用。
洋地黄类药物作为正性肌力药物的代表用于治疗心衰已有200余年的历史（《内科学》第9版）。正性肌力药分为两大类：
1. 洋地黄类药物：地高辛、西地兰等；
2.  非洋地黄类正性肌力药物：
1) β受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺；
2) 磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农；
3) 钙离子增敏剂：左西孟旦
综上，洋地黄类从历史到药理都属于正性肌力药物，这是白纸黑字、铁板钉钉的事实，不容质疑！
反方观点
过去几十年的心衰治疗中，强心苷+利尿药几乎用于每一位心衰患者，但随着对心力衰竭病理生理认识不断加深及ACEI、β受体阻断药临床疗效的肯定，强心苷的地位不断下降。
目前洋地黄使用主要有3个场景：慢性心衰、急性心衰与快速型房颤。
➤慢性心衰
2014年Cochrane系统评价《洋地黄类治疗窦性心律的心衰患者》：使用地高辛可改善心衰患者的症状并降低住院率，但并不能降低死亡率。
2015年BMJ上有荟萃分析显示长期使用地高辛对死亡率的影响是中性的，但可降低住院风险。
《2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南》慢性心衰洋地黄类药物适应证：应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的LVEF<40%的心衰患者（Ⅱa，B）。
综上，洋地黄类在慢性心衰的治疗地位不高，未能降低死亡率，指南推荐是在其它药物优化治疗无效后，对于特定的心衰（LVEF<40%）患者才考虑使用。
➤急性心衰
（一）一般处理
（二）药物治疗
1. 镇静
2. 快速利尿
3. 氨茶碱
4. 洋地黄类药物：西地兰静脉给药最适合用于有快房颤并心室扩大的左室收缩功能不全者。
（三）  血管活性药物
1.血管扩张剂
2. 正性肌力药
 i.β受体兴奋剂
 ii.磷酸二酯酶抑制剂
 iii.左西孟旦
3.血管收缩剂
（四）非药物治疗
（五）病因治疗
《内科学》第9版：第三节 急性心力衰竭：
有趣的是，西地兰并没有被归入急性心衰时使用的正性肌力药物。
在《2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南》中，西地兰也同样也没有被列入正性肌力药物，而是单独列出来，指出了主要适应征：伴快房颤的急性心衰，用于减慢心室率。
急性心衰的药物治疗：
1. 利尿剂
2. 血管扩张药
3. 正性肌力药物（IIb，C）：适用于低血压（收缩压<90 mmHg）和/或组织器官低灌注的患者。短期静脉应用正性肌力药物可增加心输出量，升高血压，缓解组织低灌注，维持重要脏器的功能，常用药物种类和用法见表1。
表1 急性心衰常用正性肌力药物、血管收缩药及其剂量
4. 血管收缩药

5. 洋地黄类药物（IIa，C）:可轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状。主要适应证是房颤伴快速心室率（>110 次/min）的急性心衰患者。使用剂量为西地兰0.2~0.4 mg 缓慢静脉注射，2~ 4 h 后可再用 0.2 mg。急性心肌梗死后 24 h 内应尽量避免使用。
6. 抗凝治疗
7. 改善预后的药物
《2016ESC急慢性心衰诊疗指南》对急性心衰患者的药物治疗推荐：
☑正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁胺、左西孟旦、磷酸二酯酶抑制剂
☑其它药物：伴快房颤时紧急心室率控制：
a)地高辛和/或β受体阻滞剂应考虑作为一线治疗（注：大部分国家没有西地兰，而是地高辛注射制剂）；
b)胺碘酮或可考虑。
看来内科学第9版教材、16年欧洲指南与18年中国指南意见一致：在急慢性心衰治疗环节，洋地黄（包括静脉制剂西地兰）不作为正性肌力药物。正规正宗的正性肌力药应该是三大类：β受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂与钙离子增敏剂，并不包括洋地黄类。洋地黄静脉制剂主要用于心衰并快房颤（心室率>110bpm），使用目的是为了控制心室率。
以上就是洋地黄严格意义不属于正性肌力类药物的理由。
讨论
本文的主旨并不是为了『打压』洋地黄，而是为了更合理地使用洋地黄。重点强调以下两点：
1.不是每位急性心衰患者都需要强心。急性心衰不宜盲目强心，不加选择与判断而常规使用西地兰+呋塞米的这种作法完全不可取。诊断急性心衰后还需要评估严重程度与分型，而非直接用药。根据是否存在淤血（分为“湿”和“干”）和外周组织低灌注情况（分为“暖”和“冷”）的临床表现（表1），可将急性心衰患者分为4型：“干暖”、“干冷”、“湿暖”和“湿冷”，其中“湿暖”型最常见。
表2 急性心衰临床分型
分型后相应的治疗原则可按照治疗流程图（图1）个体化治疗。简单来说，无低灌注的急性心衰无需使用正性肌力药物。
图1 急性左心衰竭治疗流程图
2. 强心药物要选用『正规军』，如确有强心指征，需要使用正性肌力药物，则应选用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等正规的正性肌力药物，西地兰等洋地黄类药物作用较弱，一般不作考虑。
总结
1. 洋地黄类药物虽有正性肌力作用，但其作用较弱，严格意义不属于正性肌力药物，急性心衰时，如确需使用正性肌力药物，则应选用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等『正宗』的正性肌力药物；
2. 急性心衰时不应盲目强心，应根据瘀血/灌注情况分型（干湿冷暖）制定个体化的治疗方案，正性肌力药物适用于低血压（收缩压<90 mmHg）和/或组织器官低灌注的患者，大部分急性心衰无需强心治疗；
3. 急性心衰时使用洋地黄的主要适应征是合并快房颤时控制心室率；
4. 慢性心衰时地高辛的适应证：应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂后仍持续有症状的LVEF<40%的慢性患者；
5. 时代在进步，医学在发展，知识要更新。
参考文献
1.葛均波,徐永健,王辰. 内科学[M]. 第9版. 人民卫生出版社, 2018.
2.Hood WB Jr, Dans AL, Guyatt GH, Jaeschke R, McMurray JJ. Digitalis for treatment of heart failure in patients in sinus rhythm. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 2014(4): CD002901.
3.Ziff OJ, Lane DA, Samra M, et al. Safety and efficacy of digoxin: systematic review and meta-analysis of observational and controlled trial data [published correction appears in BMJ. 2015;351:h4937]. BMJ. 2015; 351: h4451. Published 2015 Aug 30. doi:10.1136/bmj.h4451
4.中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J]. 中华心力衰竭和心肌病杂志, 2018, 2(4): 196-225.
5. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016; 37(27): 2129-2200.
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