新冠病毒和癌症

由于新冠病毒（COVID-19）的肆虐，2020美国癌症协会年会（AACR）只能在4月27-28日举行网络会议。今年的Clinical Plenary Sessions其中有一项就是“新冠和癌症”（COVID-19 and Cancer）。

该部分由UCLA医学中心的Antoni Ribas教授主持，总共包括6项研究。囊括了新冠癌症患者的治疗现状、癌症患者对新冠的易感性分析和癌症药物在新冠中的作用等。我们将逐一分析每项研究，看看特殊时期癌症患者应该怎样实施治疗。

中国新冠流行下癌症患者的治疗经验

该项研究的主要负责人为华中科技大学同济医学院附属同济医院胸部肿瘤科陈元教授。现任同济医院肿瘤科副主任、胸部肿瘤科主任。擅长各种肿瘤的诊疗，特别是在胸部恶性肿瘤治疗、恶性肿瘤的姑息治疗、肿瘤放射治疗方面有深入的研究，具有很高的造诣。

在当前的SARS-CoV-2/COVID-19大流行病中，癌症患者被视为高度易感人群。而到目前为止，COVID-19癌症患者的临床特征还不清楚。

在这项回顾性队列研究中，共收集并分析了2020年1月13日至2020年2月26日在武汉三家指定医院确诊COVID-19感染的癌症患者的资料。

进行单变量和多变量分析，以评估与严重事件相关的危险因素，这些事件被定义为进入重症监护病房、使用机械通气或死亡的情况。还对124名免疫检查点抑制剂（ICI）治疗的癌症患者的临床结果及其家属的感染率进行了随访。

28例COVID-19感染的癌症患者，中位年龄65.0岁（范围: 56.0-70.0），男性60.7%（17/28）。在这28例患者中，7例（25%）患有肺癌，8例（28.6%）被认为是通过医院相关传播感染。15例（53.6%）发生严重事件，病死率28.6%。

自COVID确诊后14天内的最后一次抗肿瘤治疗显著增加了发生严重事件的风险（HR=4.079，95%CI 1.086-15.322，P=0.037）。胸部常见CT表现为磨玻璃样阴影（21，75.0%）和斑片状强化（13，46.3%）。

CT上的斑片状强化有更高的发生严重事件的风险（HR=5.438，95%CI 1.498-19.748，P=0.010）。只有1例（1/124，0.8%）因转移性肝癌接受了ICI治疗，证实为COVID感染，临床症状轻微，住院时间短【1】。

总之，癌症患者感染COVID-19后表现为侵袭性和不良预后。本文建议对肿瘤患者进行COVID-19感染的筛查。从目前有限的数据来看，没有证据表明癌症患者在ICI治疗上存在差异。

COVID-19对胸部恶性肿瘤患者的影响

该项研究的作者是意大利米兰肿瘤研究中心肿瘤科的MarinaChiara Garassino博士。作为该中心的主要负责人，其研究领域包括晚期和局部晚期NSCLC、间皮瘤和胸腺恶性肿瘤的临床和转化研究。

在一些来自中国的早期报告中，感染COVID-19的癌症患者的死亡风险已经被证明是增加的，并且也发表在一些期刊上。

考虑到许多潜在的危险因素，如年龄、吸烟习惯、先前存在的心肺共病，以及为治疗其疾病而进行的强化治疗，胸部恶性肿瘤患者被认为处于特别高的风险。

因此，全世界治疗胸部恶性肿瘤的医生们聚集在一起，在一个名为TERAVOLT（胸癌国际COVID-19联盟）的全球注册中心收集这些受COVID-19影响的患者的特征和结果。该联盟的目标是为指导肿瘤专业人员管理胸部恶性肿瘤患者提供数据，同时了解这种新型病毒的发病率和死亡率的危险因素。

截至2020年4月12日，来自各大洲21个国家的160家机构表示有兴趣加入TERAVOLT。ESMO、IASLC和ETOP传播并支持该倡议。

在这里将介绍来自8个国家的第一份报告，共有200名感染COVID-19的胸癌患者；中位年龄为68岁，29.5%为女性。患者中NSCLC占75.5%，SCLC占14.5%，其中73.5%为IV期疾病。

200例患者中147例（73.5%）接受了全身治疗，其中单独应用酪氨酸激酶抑制剂（TKI）、单独化疗和单独应用IO的患者分别占19%、32.7%和23.1%，而联合应用免疫治疗+化疗的患者占13.6%。

共152例（76.0%）患者住院治疗，66例（33.3%）死亡，大多数患者未接受重症监护治疗。单因素分析显示，COPD的存在与住院风险的增加有关，并且不止一种并发症与住院和死亡风险的增加有关。

肿瘤类型和肿瘤治疗不影响生存率。在多变量分析中，没有与死亡风险相关的因素。随着COVID-19在全球的流行，数据表明，由于其癌症诊断，胸部恶性肿瘤患者不太可能进入重症监护室，导致住院时间延长和COVID-19感染死亡的风险增加。

随着癌症治疗方案和预后的改善，医生在用COVID-19治疗患者时需要平衡个体癌症特异性死亡率和死亡风险。TERAVOLT将继续收集和提供数据，以确定与严重COVID-19感染相关的特征，从而帮助社会制定针对个人风险的指导方针【2】。

法国COVID-19感染的癌症患者的治疗

该项研究的领导者是Laurence Albiges，她是Gustave Roussy研究所泌尿生殖肿瘤科主任医师。她的主要研究领域是肾细胞癌和非透明细胞肾癌的新靶点。她也是ESMO和ASCO成员，并因其工作获得了ASCO的多项荣誉奖。

巴黎地区SARS-CoV-2的爆发对Gustave Roussy癌症中心有显著影响。本文报告了SARS-CoV-2爆发期间的Gustave Roussy研究所在癌症治疗方面的经验。这次爆发导致了癌症患者管理的快速重组，具有两个目标。

首先，需要保护癌症患者免受SARS-CoV-2的感染，以免他们可能会经历更严重的疾病。第二，保护癌症患者不失去获得最佳癌症护理（如果不是标准的话）的机会。

疑似SARS-CoV-2感染的癌症患者从3月12日开始在GustaveRoussy入院。3月14日至4月15日期间，在GustaveRoussy进行的所有COVID-19阳性检测和管理均已纳入redcap数据库。

收集了患者的潜在肿瘤学和COVID-19疾病特征。对癌症和COVID-19的治疗和预后进行了评估。该分析的主要终点是临床恶化，定义为需要补充6升/分钟或更多的氧气，或任何原因的死亡。

在此期间，Gustave Roussy共治疗癌症患者7251人，其中3616人住院治疗。根据检测策略，已经检测了1302例患者，其中12%的检测结果为SARS-CoV-2阳性。在最初诊断为SARS-CoV-2的137例癌症患者中，大多数为女性（58%），中位年龄61岁，其中36例（26%）年龄≥70岁。

最常见的是实体瘤（115例），包括乳腺（23例）、胃肠道（18例）、头颈部（17例）、胃肠道（17例）、妇科（17例）恶性肿瘤或血液疾病（22例）。在新冠诊断时，79例患者（58%）有转移性/活动性癌症，56例患者（41%）考虑缓解/治疗。

通过RT-PCR和胸部CT诊断SARS-CoV-2感染的比例分别为93.4%和6.6%。大多数患者住院治疗（75%），接受HCQ/AZI治疗（40；30%），并纳入ONCOVID试验（EudraCT:2020-01250-21）、IL-6抑制剂（10例）、抗病毒药物（6例）或类固醇（13例）。

ICU收治15例（11%）。临床恶化发生在34例患者（24.8%）中，与血液学基础疾病、诊断COVID19>50时的CRP以及在<3个月内使用细胞毒化疗有关。

在数据截止日期（2020年4月20日），95例（69.3%）、20例（14.6%）和22例（16.1%）患者分别出院、死亡或仍在住院。所有死亡均与SARS-CoV-2感染有关【3】。

总之，与全球人群相比，该中心癌症患者人群中的SARS-CoV-2感染率似乎并不高。还没有发现证据表明，在接受常规SARS-Cov-2治疗的癌症患者中，病毒感染更易致死。有理由相信，充分的检测和保护措施，加上SARS-cov-2治疗相关不良事件的低发生率（5.5%），可以对癌症患者进行最佳管理。

西班牙对COV-D-19爆发期间癌症病人的特殊风险管理

本文的作者是Octubre大学医院Carlos Gomez-Martin教授。其主要研究领域是胃癌相关治疗，包括传统治疗和免疫治疗等。

自2019年12月中国武汉报告首例与新型冠状病毒相关的肺炎病例以来，全世界目睹了这种疾病的迅速和大规模传播；4月中旬，全球超过200万人受到影响。

癌症患者，特别是那些正在接受积极化疗的患者，由于治疗引起的免疫抑制和他们经常的并发症，特别容易受到伤害。

尽管越来越多的论文描述了这种疾病的特点及其可能的治疗方法，但在迄今为止报道的系列中，肿瘤患者也占有一定比例，而且这些发表的文章也没有详细介绍他们的特殊特征。

2020年3月6日，西班牙官方公布的COVID19感染病例只有117例，死亡2例，一名因其他原因入院的患者在随后48小时内被诊断为与Sars-CoV-2相关的感染，这导致在临床护理中必须对肿瘤患者应用一套新的程序。

在日间医院和门诊部，由训练有素的工作人员对所有患者和其家属进行现场积极筛查。此外，还必须将门诊量控制在最低限度。所有的化疗都是根据每个病人的目标、预期寿命、治疗类型和临床状况重新考虑的。

在所有患者转移到病房之前，对其进行血常规检查和胸部Xr或CT检查。为疑似、确诊和阴性的冠状病毒患者准备了特殊或单独的病房，以及专门的工作人员（包括肿瘤学家、传染病顾问和内科医生）每天24小时照顾COVID19+患者。

自3月9日以来，已对280多名癌症患者进行了Sars-coV-2感染的积极筛查，并已收治了90名癌症患者。本文将提供前63名患者的临床特征和预后数据，特别是肿瘤负担、免疫抑制等级、治疗类型和并发症。

此外，还将分享关于在这种情况下使用Tocilizumab治疗的初步数据，以及该人群中临床表现、分析参数、严重肺部疾病和血管事件风险之间的一些重要关系【4】。

意大利COVID-19感染的肿瘤患者的用药经验

该研究的作者为Paolo Antonio Ascierto教授，他是意大利国家肿瘤研究所IRCCS Pascal基金会的主任。其研究兴趣包括黑色素瘤的遗传学和蛋白质组学、评估肿瘤进展的新分子标记、生化和免疫监测、实体瘤的免疫治疗和疫苗接种治疗，以及与I-O的结合策略。

SARS-CoV2的传播导致肿瘤学家面临着前所未有的挑战。首先，关于癌症患者在这种大流行病状态下的安全性考虑。最重要的原则是确保病人和医务工作者的健康。

在日常实践中，对黑素瘤患者的临床管理采取了一项具体的政策，以便将潜在的暴露风险降到最低。根据治疗的类型和疾病的阶段，对患者进行优先排序。

为了避免任何可能增加患者感染风险的聚集状态，正在优化辅助治疗的途径，考虑到高风险患者的优先权，优先延长免疫治疗的输注时间和/或开始选择BRAF突变患者的靶向治疗。

癌症转移患者有最高的优先权，他们的日常管理没有任何改变，除了尽可能选择更长的治疗计划，以减少在医院的准入。临床试验的注册被搁置，临床研究中仍在治疗的患者尽可能在GCP方面得到管理。

一些额外的问题是患者在靶向治疗和免疫治疗中的副作用。关于靶向治疗（特别是达布非尼和曲美替尼），停药后发热超过37.5而未消退的患者，应在重新开始治疗前进行病毒检测。而接受免疫治疗的患者，如果在CT扫描中发现肺炎（即使没有发烧），应在开始治疗前进行病毒检测。

免疫肿瘤学家在免疫相关不良事件的处理方面有着重要的经验。免疫治疗策略引起的免疫系统亢奋可以通过免疫抑制药物来减少有害免疫反应。

由于COVID-19相关的急性呼吸应激综合征似乎是由细胞因子分泌过多引起的，因此将注意力集中在COVID-19可能导致ARDS的细胞因子风暴以及如何预防和治疗上。

CRS是CAR-T和一些双特异性抗体引起的一种最显著、最易描述的毒性反应。特别是IL-6在这类炎症综合征的发病机制中所起的关键作用。

考虑到ICU住院患者血清IL-6和CPR浓度升高，开始使用抗IL-6的单克隆抗体，首选是tocilizumab。在意大利，研究者于3月19日开始了一项II期研究（NCT04317092），该研究在24小时内招募了330名患者，主要终点是tocilizumab降低一个月死亡率的能力。

结果应在4月底报告。其他有效降低CRS的药物目前正在临床试验中，或正在扩大JAK抑制剂、补体抑制剂、toll样受体抑制剂和其他药物的使用范围【5】。

癌症患者对新冠的易感性

该研究的通讯作者是武汉大学医学部蔡红兵教授。她的主要研究方向有：宫颈癌患者的危险因素及发病趋势；研究了HPV E6介导HMGB1-RAGE信号通路在宫颈癌侵袭转移中的作用；探索了有别于传统宫颈癌手术方式的选择。

截至2020年4月，新型COVID-19疫情已波及200多个国家和地区。鉴于癌症患者通常更容易受到感染，需要对受COVID-19影响的癌症患者的不同队列进行系统分析。

本文进行了一项多中心研究，包括105名癌症患者和536名年龄匹配的非癌症患者。研究结果显示，COVID-19癌症患者在所有严重后果中风险较高。

血液癌症、肺癌或转移性癌症（IV期）患者的严重事件发生率最高。非转移性癌症患者与非癌症患者发生严重疾病的频率相似。

接受手术的患者发生严重事件的风险更高，而仅接受放射治疗的患者与非癌症患者相比，在严重事件方面没有显著差异。这些发现表明癌症患者更容易受到SARS-COV-2爆发的影响。

由于这是第一个关于这一主题的大型队列研究，该报告将提供有利于全球癌症患者的迫切需要的信息。因此，研究者认为其研究必须广泛传播，以提醒临床医生和患者【6】。

小结

新冠病毒从2019年12月首例报告至今，全球已有超过350万人感染，死亡近25万人。多个国家和地区都处于“闭关锁国”的状态，而人们目标过度聚焦于新冠患者，反而忽略了很多其他也需要特殊照顾的病人，比如癌症患者。

从目前的几项研究来看，癌症患者比其他人群具有易感性，特别是晚期和手术患者。而受新冠感染的癌症患者可能需要特殊的护理，在选择治疗的时候可能需要重新考虑。比如，新冠可能会加重免疫治疗患者的CRS，就必须针对性应用一些免疫抑制剂。因此，新冠时期癌症患者的治疗，特别受感染患者的治疗，需要针对实际情况实施不同治疗方案。

参考文献：

【1】Li Zhang, F Zhu, L Xie, C Wang,J Wang, R Chen, P Jia, H Q. Guan, L Peng, P Peng, P Zhang, Q Chu, Q Shen, YWang, S Y. Xu, J P. Zhao, M Zhou, Y Chen. The experience of treating patientswith cancer during the COVID-19 pandemic in China.

【2】Marina Chiara Garassino. TERAVOLT(Thoracic cancERs international coVid 19 cOLlaboraTion): First results of aglobal collaboration to address the impact of COVID-19 in patients withthoracic malignancies.

【3】Fabrice Barlesi, StéphanieFoulon, Arnauld Bayle, Bertrand Gachot, Fanny Pommeret, Christophe Willekens,Annabelle Stoclin, Mansouria Merad, Franck GriscelliI, Jean-Baptise Micol,Roger Sun, Thomas Nihouarn, Corinne Balleygier, Fabrice André, Florian Scotte,Benjamin Besse, Jean-Charles Soria, Laurence Albiges. Outcome of cancerpatients infected with COVID-19, including toxicity of cancer treatments.

【4】Carlos Gomez-Martin. Adaptingoncologic practice to COVID19 outbreak: From outpatient triage to risk assessmentfor specific treatment in Madrid, Spain.

【5】Paolo A. Ascierto. Experiencein using oncology drugs in patients with COVID-19.

【6】Meng-Yuan Dai, Dian-bo Liu,Miao Liu, Fu-Xiang Zhou, Gui-Ling Li, Zhen Chen, Zhi-An Zhang, Hua-You Md, MengWu, Qi-Chao Zheng, Yong Xiong, Hui-Hua Xiong, Chun Wang, Chang-Chun Chen, FeiXiong, Yan Zhang, Ya-Qin Peng, Si-Ping Ge, Bo Zhen, Ting-Ting Yu, Ling Wang,Hua Wang, Yu Liu, Ye-Shan Chen, Jun-Hua Mei, Xiao-Jia Gao, Zhu-Yan Li, Li-JuanGan, Can He, Zhen Li, Yu-Ying Shi, Yu-Wen Qi, Jing Yang, Daniel G. Tenen, LiChai, Lorelei Ann Mucci, Mauricio Santillana, Hongbing Cai. Patients withcancer appear more vulnerable to SARS-COV-2: A multi-center study during theCOVID-19 outbreak.