【医疗怪谈】一样的药为什么你付200元，他付20元？

独乐乐不如众乐乐，今天您分享了吗？

欣姐碎碎念

Hello大家好，两周没更新啦，大家有没有想念欣姐？大概是没有吧

欣姐这两周停更，一方面是比较忙，另一方面也是在想应该跟大家分享什么新话题。大家如果有好的意见建议，有什么想了解的跟医疗相关的内容，欢迎在后台留言，告诉欣姐哦

本期，欣姐先跟大家分享一下之前欠下的一个话题，就是美国各类医疗服务的收费差距为什么这么大。

核心问题：不知道大家有没有意识到，在美国通过不同的渠道购买处方药的价格区间是非常大的。以最普通的降血脂药Lipitor立普妥为例，根据药物询价网站GoodPx的汇总，没有保险的情况，零售药房直接购买的现金价格平均是$81（30粒40mg），而通过GoodPx询价最低可以拿到$8（30粒40mg），差距高达10倍。（声明：欣姐不是GoodPx的代言人，绝无商业利益，只是跟大家分享一个可以询价的渠道）。有保险的情况，价格的变动区间更复杂。好消息是，对不需要长期服药，且有药物保险的人来说，保后的自付部分较低，不需要太在意。但对于需要长期服药，尤其是缺少药物保险的人，价格区间不透明，很难做到货比三家，药物价格就存在一个大坑，不小心就会变成冤大头。

小伙伴们可能会问了，不是听说美国的药物市场管控很严格、很正规吗？为什么还会出现价格不透明，区间浮动大的情况呢？这就要从美国药物分销和价格渠道的复杂性说起了。先上个图。

看晕了吗？那就对了，因为确实很复杂。这个图已经是欣姐绞尽脑汁想到的最直观明了的示意了。欣姐尽量由浅入深帮大家解释清楚。

药物销售路径

销售路径是指药厂出品的药物到达消费者手里的这个过程（上图蓝色箭头）。这个路径比较简单，概括而言，只有两层：分销商和零售药店。

在美国，分销商（wholesaler）是寡头垄断（oligopoly），主要由AmerisourceBergen Corporation, Cardinal Health和McKesson Corporation三大公司控制，占92%以上的市场份额。分销商负责把各大药厂的药物配送到零售药店。

美国的零售药店很多，除了著名的CVS，Walgreen，零售超市Walmart，Target，Wegmans等通常也自带药房。零售药房直接面对消费者，凭处方即可购买绝大多数药物。

除此之外，也有一些特殊药物（specialty drug），比如注射制剂或者需要特殊储存管理的药，是通过特殊药房（specialty pharmacy）或者临床机构直接销售的。

药物价格路径

药物的价格路径就比较复杂了（上图绿色箭头）。

药厂，分销商和零售药店之间的价格关系比较清晰。见上图左半部分：药厂对药物设一个定价，分销商按协议商定的价格拿药，加入利润部分后卖给药店。

药物价格变得复杂，是从药店和病人之间的关系开始的。有保险的病人，按照保险的协议付给药店自付部分（Copay），而剩下的部分药店需要向保险公司理赔。

如果是药店直接向保险理赔，那这个流程也结束了。整个故事的核心，也是最麻烦的在于一个搅浑水的家伙PBM——药品给付管理公司（Pharmacy Benefit Manager）。

PBM

那么，这个搅浑水的家伙为什么要存在呢？简单的说，PBM是为了将对药物零散的需求（病人，零售药店，临床机构等）集中到一起，增加与药厂议价的杠杆。不过，实际操作中，PBM的作用更复杂一些：

PBM介于药厂和保险公司之间，一方面帮保险公司协调可报销的药物清单（formulary）；一方面帮药厂调高其产品在药物清单上的位置。

PMB通过协调药物清单，影响消费者的购买决策：一个药在药物清单上的位置越靠前，保险公司报销的比重越高，消费者自付部分越少，也更愿意在同类药物中选择这个药。
PBM通过协调药物清单，向药厂寻求返现（rebate）。药厂的返现是PBM主要的利润来源之一，PBM有时也会把药厂返现分给保险公司来提高药物在清单上的位置。

PBM也介于保险公司和药店之间，一方面帮保险公司管理药物理赔，一方面帮零售药店和替员工投保的公司争取更好的理赔价格。

PBM另一部分利润来源于理赔的差价，也就是说，保险公司付给PBM的价格，要高于PBM付给零售药店的价格。
此外，PBM也收取帮投保公司和零售药房议价的服务费，帮保险公司理赔和发放药物的服务费等等。

在美国，大的PBM主要有几家：Caremark（隶属CVS，已与Aetna重组），Express Script（已被Cigna并购），OptumRx（隶属United Healthcare），Humana Pharmacy Solution（隶属Humana）。可以看出，PBM与保险和零售药店之间的关系暧昧不清，你中有我，我中有你。虽然对外界的宣传，并购都是为了降低药物价格，提高药物的可及性等，但个中的细节，耐人寻味。PBM的商业模式仍在不断的演变中，主要玩家互相并购是一个整体的趋势，至于结果会怎样，未来我们慢慢观察吧。

总结：PBM这个搅浑水的家伙存在，使得美国的药物价格市场变得非常不透明。联邦和州政府对药物价格有强制的上限，但下限的浮动空间就很深了，跟每个不同的药厂、药店、保险公司、雇主间的协议有很大关系。普通的消费者，基本没有搞清楚内部操作的可能性。不过，好消息是，一些新型的服务公司，也在为提高药物价格的透明度做努力，比如上面提到的GoodPx是欣姐发现的最好用的网站之一。此外也有一些其他类似目的的网站和app，就请大家自己去搜索尝试啦。如果下一次，您没有付200元去买别人20元就能拿到的药，那请分一点差价打赏给欣姐呗