如何合理选择肺栓塞的确诊方法？
急性肺血栓栓塞症（pulmonary embolism，PE）大家都不陌生，在临床上十分常见，该疾病主要病理生理特征和临床表现为肺循环和呼吸功能的障碍。如不能及时确诊和治疗可能会造成患者死亡。所以对于急性肺血栓栓塞症的评估方法应该高效，并且避免不必要的检查。
那么我们到底应该如何操作才能够及时确诊和治疗呢？
肺血栓栓塞症确诊检查方法的优劣势 
肺血栓栓塞症的常规检查方式有很多种，而这些检查方式各有各有优缺点，让我们慢慢往下看：
CT肺动脉造影（CTPA）
优势：
CTPA的优势非常突出，它可以显示肺血管内外，栓子形态，部位及堵塞程度，且敏感性（70%-100%）和特异性都非常高（76%-100%）。CTPA还具有无创的优势。因为以上这些优点，所以在鉴别诊断时可作为首选检查。
CTPA对急慢性血栓、非血栓栓子都有一定的参考价值。
劣势：
对亚段以下PE检出率较低（双能量CT除外），所以针对亚段以下PE检查需要考虑别的检查方式。
CTPA征象：
直接征象：1.部分充盈缺损；2.附壁充盈缺损；3.完全闭塞；4.“轨道征”即心充盈缺损；5.肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。
间接征象：1.“马赛克”征；2.肺梗死灶；3.肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全。
图为：CTPA典型征象
核素肺通气灌注（V / Q）显像
优势：
V/Q显像在诊断急性肺栓塞的敏感性为92%，特异性为87%。V/Q显像的优点在于不受肺动脉直径的影响，在诊断亚段以下急性肺栓塞中具有特殊意义。
并且对于患者来说V/Q显像的辐射剂量低，可适用于临床评估PE可能性低、年轻，或存在造影过敏、严重肾功能不全等问题的患者。
劣势：
任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，单凭V/Q检查可能造成误诊，所以临床应用需结合低剂量CT排除肺部炎症、肿瘤、慢阻肺等疾病。
V/Q典型征象：与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。
图为：V/Q显像
V/Q显像结果判读：
⁃ 高度可能：2个或2个以上肺段通气/灌注不匹配；
⁃ 正常；
⁃ 低度可能：肺段灌注缺损或<2个肺段范国的通气/灌注不匹配；
⁃ SPECT发现1个或1个以上肺段V/Q不匹配即为阳性。
磁共振肺动脉造影（MRPA）
优势：
相对于CTPA，MRPA一个重要的优势在于可同时评价患者的右心功能。对患者而言MRPA的优势也很明显，MRPA无X线辐射，无含碘造影剂，且对急慢性血栓有一定鉴别能力，适用于肾功能严重受损，对碘造影剂过敏或妊娠期患者。
劣势：
对肺段以下水平的PTE诊断价值有限，且检查时间较长，患者需要长时间保持不动。
图为：磁共振灌注成像
肺动脉造影（PA）
优势：
随着CTPA技术发展，PA的应用逐渐减少，但它还是肺栓塞诊断“金标准”，敏感性98%，特异性95%-98%。
PA适用于其他检查不能确诊，需要进行肺栓塞介入（或手术前）的患者。
劣势：
但值得我们注意的是，PA作为有创检查，它可能导致患者死亡（0.1％）或发生严重并发症（1.5％）。
图为：肺动脉造影
超声心动图（ECHO）
优势：
ECHO在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾病方面有重要价值。它可以排除其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。 对中央型肺动脉栓塞诊断也有一定价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达80%-90%。 
对于栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。
ECHO-间接征象：
1.右心室壁局部运动幅度降低；2.右心室和（或）右心房扩大；3.室间隔左移和运动异常；4.近端肺动脉扩张；5.三尖瓣反流速度增快；6.下腔静脉扩张。
图为：心脏血栓 ，肺动脉高压
如何诊断疑似肺栓塞的患者 
上面我们说了那么多检查手段，但到底应该如何选择还是需要根据临床上患者的具体症状。我们初步可以将疑似肺栓塞的患者分为两个大类：血流动力学稳定的患者和血流动力学不稳定的患者。
1. 血流动力学稳定的患者
大多数PE患者在就诊时血流动力学稳定，我们有足够的时间采用系统性法来诊断PE。我们需要做到有效率地诊断出所有临床上重要的PE，同时避免不必要的检查风险。
我们可以选择性的结合临床评估、3层的验前概率（pretest probability，PTP）评估、PE排除标准（PE rule out criteria，PERC）、D-二聚体检测和影像学检查来完成诊断。
只要怀疑为PE，可通过临床格式塔（gestart）评估或经过验证的PTP评分来计算，结合D-二聚体检测，这样可以有较高的敏感性。
而另一种，meta分析表明概率评分可能特异性更高，并且可以提高CTPA的诊断性检出率。另外，临床上还常常使用Wells评分标准。
Wells计算可以分为低、中、高三档，当分数低于2分，那么PE概率低，2-6分，PE概率中等，如果高于6分，则PE概率高。
图为：Wells评分标准
如果通过PE的验前显示患者为PE概率低的患者（如PTP<15%，wells评分<2分），那么我们就需要使用PERC来再次筛选。
图为：PERC筛查标准
完成筛查后，若患者符合所有8条PERC标准，那么将无需进一步检测。但如果患者不完全符合8条标准，则需要通过敏感性D-二聚体检测进一步检查。
当D-二聚体水平<500 ng/mL时，通常无需进一步检查。但当D-二聚体水平>500 ng/mL时，应进行诊断性影像学检查。
在血流动力学稳定时如需要影像学检查，CTPA为首选方式。CTPA的近似有效辐射剂量为10 mSv，但如果患者有CTPA禁忌证，则使用V/Q归描。在不能使用CTPA时使用V/Q归描，应该遵循以下原则：
  • 不论患者临床概率如何，V/Q扫描结果正常则无需进一步检查；
  • 若患者V/Q扫描结果为PE概率低且临床概率低（如Wells评分<2分）则不必做进一步检查；
  • 若患者V/Q扫描结果为PE概率高且临床概率高（如Wells评分> 6分）需要立即治疗；
  • V/Q扫描结果和临床PTP的所有其他组合情况时，都不能确定PE，则需进一步检查。
如果患者CTPA和V/Q扫描都不能做或不能确诊时，则倾向于采用下肢加压多普勒超声行无创检查，以评估是否共存DVT。 
虽然超声心动图的诊断价值有限，但确诊PE患者用于判断预后时，该检查最有用（如新发右心室劳损和右心室血栓是不良预后指标）。如果对年轻或妊娠患者担心累积辐射剂量的问题，MRPA可替代CTPA，但敏感性较低。
图为：在血流动力学稳定的基础上诊断流程
2. 血流动力学不稳定的患者
针对血流动力学不稳定者，我们可以执行以下诊断流程：
如条件允许，建议直接行确诊检查（CTPA）；如条件不允许，则推荐行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和（或）肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按照PTE进行治疗。
并且建议进行肢体CUS，如发现DVT，则可诊断VTE，并可启动治疗。在患者临床情况稳定后行相关检查明确诊断。
图为：新版指南确诊流程推荐
急性肺栓塞是常见的心血管系统疾病，也是常见的三大致死性心血管疾病之一，所以我们每一次正确的诊断都显得尤其重要。
资料来源： 
1.急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)
2.WolfeTR, AllenTL.Syncope as an emergency department presentation of pulmonary embolism[J].J Emerg Med,16(1):27–31.
来源：医学界呼吸频道
报道专家：浙江大学医学院附属邵逸夫医院 应可净教授
内容整理：医学界CTS报道组-曹公子
校对：臧恒佳
责编：郑华菊
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