除了送口罩,国际社会还能怎样帮你抗疫|大象公会
没有国际社会的不懈支持,就没有今天的中国疾控。
文|徐子明
大多数中国人对于「公共卫生领域国际合作」的理解停留在物资捐赠上。网上有一张图,详细整理了新冠肺炎蔓延以来,各国分别送来多少吨物资。民众也热衷于比较日本、韩国、俄罗斯究竟谁送得最多。
但国际社会联手抗疫,远远不止送物资这么简单。
在传染病领域,如果没有紧密的国际协作,就没有埃博拉疫苗,没有艾滋病的慢性化,没有多种传染病的消失,甚至连中国疾控也不会有今天这样的水平。
这是一张巨大而松散的全球屏障,扯皮繁多、备受争议。但是,今天我们之所以不用像几百年前一样,无时无刻不担心瘟疫的侵扰,它功不可没。
「关起国门战疫」为什么不行
2019年,美国约翰霍普金斯大学领衔的国际团队提出了GHS Index全球公共卫生指数(也译成「全球健康安全指数」)。
它发现,没几个国家只靠自己就能有效地抵御传染病的爆发。
在100分制下,195个国家的平均得分是40.2,分数高于60的只有20个国家。
排名最高的是美国,83.5。中国排名第51,分数是48.2,身后还有一百多个更不济的。发达国家也不能高枕无忧,平均分才50多。
· GHS Index地图,颜色越深得分越低。这次中招的日本和韩国得分分别为59.8和70.2
在抗疫方面,大多数国家都缺乏保障——资金不足,科研能力和应急反应能力不够,疾控系统未经检验。
比如对于人兽共患病,世界上只有8%的国家有专门的跨部门应对机制;假如各个国家都有,禽流感、甲流和新冠肺炎就不太可能爆发。
从甲流到埃博拉病毒,再到艾滋病,人类近期遇到的「生化危机」没有一种能完全被国境线拦阻,就算是非典、寨卡病毒之类主要流行于一个国家之内的传染病也难免出国。
所以在公共卫生领域,国际合作异常重要。
中国地域辽阔,不管医院、防疫站还是科研院所都自成体系;国人认识的传染病多起源于境内,在境内扩散,又在境内被消灭。
因此,包括决策者在内的许多人,会认为中国能够自力更生,只要给足够的时间,疫情总会慢慢下去。
但在国际上——尤其是在WHO(世界卫生组织)和一众发达国家看来,关起国门才真令人担忧。他们倾向于主动出击,在疫情蔓延到全球之前先采取行动。
公共卫生领域的国际合作远不止捐物资那么简单。
对中国来说,从合作研发疫苗,到药物的批量供应,再到公共卫生信息上报和队伍建设,都是跟着外国学起来的。
可以说,没有国际合作,就没有今天的中国疾控系统。
这套系统的前身习自苏联的防疫站。21世纪初,WHO和美国、欧盟等为中国培训了大量人才,还带来国际通行标准。它这才从卫生系统部分剥离,成了专门的技术机构。
连名字都追随国际,从防疫站改成了疾控中心(China CDC,Center for Disease Control and Prevention)。
· 2013年中美疾控年会
非典之后,中国派出一批官员学者到各国访问,学回来的包括传染病网络直报制度、信息公开制度、各种高技术与设备、疫苗的国家监管体系,等等。
比如说,来自美国的援助不仅有合作长达20年的中国国家流感实验室,还有持续十余年的现场流行病学培训项目。美国培训过的专业人员中,有70多位正在中国各地疾控中心担任要职。
美国有公共卫生周报「MMWR」,中国学出了「China CDC Weekly」。
直到现在,据美国疾控中心(CDC)自己公布,他们在中国还有3位美国专家和11名中国雇员。实际相关的人员应该不止此数。布什时期CDC主任Julie Gerberding说,美国CDC跟中国几乎每个省疾控中心都有过合作。
WHO在中国也设有专门的办事处,不断进行公共卫生宣传教育。
只不过,中文媒体上很难看到国际先进经验对中国影响的报道。
全球科技网的抗疫力量
早在2015年,比尔·盖茨就呼吁全球建立更紧密的疫情防控网络,不能像WHO「主要在监视流行病」。
· 网友认为盖茨「成功预测了新冠肺炎的流行」
这是一个艰巨的任务,尤其难在获得共识上。
新冠肺炎被WHO定为国际公共卫生紧急事件(PHEIC)之后,国人主要担心的是股市、中国国际形象受到影响,还有歧视。
其实WHO并没有那么多想法。「国际公共卫生紧急事件」(PHEIC)是警笛,一旦吹响,国际社会就有义务关注疫情。
在新冠肺炎之前,警笛一共响过五次,两次给了埃博拉,一次甲流,一次寨卡病毒,一次脊髓灰质炎。
埃博拉病毒流行的国家,很多处于全球最贫困行列,公共卫生系统几乎没有作用。比如在塞拉利昂,700万人口只有300名医生,还不如中国一个三甲医院多,而且绝大多数在城市。
2014年埃博拉病毒肆虐后,全球疫情警报和反应网络(GOARN)向西非三国派出了895名专家,无国界医生派出了数千名志愿者。
半年内,塞拉利昂已建成20个治疗中心、82个留观中心和52个社区收治中心。送达的海量物资中,来自中国的就价值7.5亿人民币。
· 2019年,中国援助乌干达开展埃博拉防控及基层卫生服务
全球有数十个团队做埃博拉病毒疫苗,终于在2016年研制成功。
疫苗的研制经常旷日持久。埃博拉的疫苗花了16年才上市,非典疫苗同样花了16年,最后无疾而终。
为此,2017年,流行病防范创新联盟(CEPI)成立。它由盖茨基金会、惠康基金会、达沃斯论坛等多家机构支持,用高额资金动员全球科研力量,快速研发疫苗。
CEPI的疫苗研发目标速度是平均40周,虽然目前还没有达到这个速度,但它的最初愿景是在五年内,用疫苗征服中东呼吸综合征(MERS)、拉萨热和尼帕病毒。目前,它正致力于发动世界各国研制新冠肺炎疫苗。
第一个埃博拉疫苗是中国独立做出来的,耗时13年,但没有在非洲当地获批。首个通过世界卫生组织预认证的埃博拉疫苗来自默克(默沙东),它是真正多国、多边合作的产物。
· 埃博拉疫苗的冷链运输
只有默克的疫苗做到了三期临床,在真正的易感人群中进行过试验。之所以它可以,是因为WHO和多国政府为其背书。
这款疫苗在2014年,由NewLink Genetics转给默克之后,就利用美国等多国的资金支持,一步步走进国际视野。
2015年,默克的疫苗在几内亚做了临床试验,试验是由联合国和几内亚政府直接推动的,资助者包括加拿大政府、挪威外交部、惠康基金会、英国政府和无国界医生组织。它的预估有效性高达97.5%。
于是,它顺理成章地在2019年首个通过WHO预认证,于美国、欧洲、非洲多国正式上市。
有个国际组织,叫GAVI全球疫苗免疫联盟,由WHO、世界银行、盖茨基金会和一些政府组成,致力于给贫穷国家供应疫苗。它已经运营二十年,为7亿人接种了疫苗,中国也是它的受益者。
早在2016年,默克的疫苗还在实验当中,GAVI就和默克签订了500万美元的收购合同,预定了30万份。2018年春天在刚果(金),通过多方努力,疫情宣布8天后就有26万人进行接种。
· GAVI是PPP组织,是政府、非政府机构、商业机构之间多边协作的产物。图为GAVI成立15周年论坛
埃博拉病毒至今没有有效治疗手段。如果没有国际援助,后果将不堪设想。
和新冠肺炎情况更类似的是甲流,主要发生在城市,致死率不高但传播迅猛。国际社会面对它吸取了完全不同的的教训。
如今在中国,已经少有人提起2009年的甲型H1N1流感疫情,但当时中国有记录的感染者达12万之多。这一数字仍然是极大的低估了。据北京疾控中心的估算,仅北京就有180万人感染,而实际医院确诊仅1.1万人。
甲流是真正意义上的全球传染病。事后估计,当年全球75个国家的1百万至8千万人可能感染了甲流,直接和间接相关的死亡在15万到50万之间。
(注:病例数据之所以差出好几十倍,主要是诊断水平不足,导致不同模型估算出的数字差异巨大。流感很少直接致死,这些数据是甲流相关死亡的估计值,如年老体弱的病人被流感诱发心脏病离世,也包含在内。这与中国使用的统计口径有较大不同)
· 截至2009年7月6日的甲流疫情地图。后来由于病例报告太多,联合国一度停止接收报告
每年都会来的、一般的季节性流感,全球每年的相关死亡是65万。
抗流感是一项全球范围的持久战。目前,学者们正在将全世界各国的流感研究机构连成一张网,建立跨国的公共卫生模型。
这个工作非常重要。它可以帮助我们预测下一年的流感是哪种类型,哪些地区更有可能流行。
这张网络的汇聚点就是美国CDC。十年前,甲流从墨西哥输入时,美国也受到威胁。他们做到了传染病网络实时监控,医学实验室快速诊断应急网络实时响应,与联合国实时对接,并且飞速开发出诊断试剂盒。
· CDC及时研发出的诊断技术扭转了疫情进展
美国处理疫情讲究成本计算,政学工商一概未停,尽力减少疫情对社会生产的干扰。甲流患病人数并不少,当年因流感死亡的人数却低于年平均水平。
但疫情还是给经济危机添了柴火,让当年美国GDP出现了罕见的负增长。甲流之前,获得美国提供的流感科研支持项目的国家只有9个(包括中国),在那之后陆续增加到37个。
甲流至今仍在跟别的流感一起传播。同时,自始至终都有人认为国际社会对此反应过度。不过之后十年,全球再未出现第二个甲流,跨国公共卫生模型与科研功不可没。
科研与技术的国际合作,能够解决传染病防控领域的很多问题,但光有它是不够的。公共卫生领域的国际合作还有更多层面。
「不藏私」的协作
在当代,大多数席卷全球的传染病都是从一个国家流行开来的,SARS、甲流、寨卡病毒、新冠肺炎皆是如此。当某个国家发生了新型传染病,其余各国该怎样指导自己人来防疫抗疫?
这是一个政府间、政府与国际组织间的复杂协作过程。
协作控制传染病在全球的传播,有很多讲究。其中最重要的部分,是信息的公开与共享:收集准确的疫情数据进行全球通报、开放重要的科研资源,以及共享技术原则,比如说诊断标准和治疗方案。
国际上有很多机制来保障信息共享。目前,最重要的框架是《国际卫生条例》(2005)。它不仅规定了缔约国在疫情中有哪些义务,还制定了一套国际标准,要求各国都照此升级自己的公共卫生系统,由WHO负责验收——即便,根据GHS指数,大部分国家都没完成任务。
对于公共卫生国际合作而言,「不藏私」不仅是一种美德,还是一项技术要求。
SARS发生17年来,无数国家、无数国内外的机构想要中国公开完整的疫情数据,但一直不成功。不是中国不想,而是当时的统计和上报系统不完善,「完整的疫情数据」很可能不存在。
· 「知识分子」等媒体曾经报道过,时隔多年,中国疾控和卫健委官网仍然见不到SARS的完整统计数据
美国CDC有一套非常完善的信息公开和共享制度,在官方网站上能查到,对于哪些能够发布、谁来统计和发布、在哪发布,规定得很详细。
· 美国CDC信息公开与共享制度,文件的目录部分
中国相关制度的设计从2003年才开始起步,还有很多问题需要解决。
一旦信息共享不及时,就会在国际上引起轩然大波。
中东呼吸综合征(MERS)于2012年6月在沙特阿拉伯首次发现,并在沙特不知情的情况下,被沙特一位埃及医生送到了荷兰的Erasmus医学研究所。
然后,这个荷兰研究所拿着自己研究出来的病毒合成方法去申请了专利。
不是所有的国家都支持拿新型病毒的研究成果申请专利,但荷兰团队这么做了。他们的理由是,申请专利可以鼓励更多资金涌入,促进研究。
沙特政府认为,荷兰方面影响了疾控的进展。病毒出现之后的三个月,沙特的官方一直不知道这种新病毒的存在,直到他们在网络通报平台ProMED网站上看到了消息。
这件事至今仍是罗生门,其中还涉及到病毒的转移协议(MTA),以及沙特的获利权。荷兰方面声称他们多次联系过沙特政府,却没有得到回应。不过国际上的扯皮并未影响疫情研究的节奏,Erasmus研究所将免费的病毒样本邮寄给了全球的一些实验室和企业,快速重复实验结果。
· 位于荷兰的Erasmus医学中心
把病毒「还给」沙特阿拉伯之后,科研反而变慢了。沙特的信息共享水平不佳,据病毒发现过了大半年,该国血清学(抗体)的研究进展一点也没传递到国际社会上,多国提供科研援助的消息也被无视掉了。
直到今天,MERS依然在世界各地小规模传播。好消息是它的传染性不太强,不如它的亲戚非典和新冠肺炎,八年的累计病例约为2500例。
除了信息公开之外,对于国际协作具有重要影响的,还有不同政府和疾控部门(包括海关)的对接问题。
2019年4月,为了给武汉军运会作准备,湖北省举办了一场比赛:湖北省卫生应急技能竞赛暨军运会省市联合卫生应急演练。
其中,演练部分的主题是假定一个中东呼吸综合征(MERS)疑似患者坐飞机来到武汉。
各个相关部门都派了人参加演练,从疾控到海关,从卫健委到人社,从卫生应急管理部门,到各地方政府。在演练中,病例极为顺利地被按了下来,极为顺利地转运、诊断、接受救治。
· 楚天都市报报道截图。图中设备为负压隔离担架
然而,现实中传染病的海关检疫很难如此顺利。
实际上,虽然WHO和《国际卫生条例》不建议封锁疫区,但限制入境还是被世界各国广泛采用。在埃博拉、甲流、非典期间,都有一些国家和地区采取此类措施。
要是不想让一方采取限制入境措施,就要保证两国的疾控、海关、外交各条线上沟通顺畅,行政对接顺利,信息共享完善。但这样的顺畅和完善,往往很难达成。
世界上每个国家的疾控系统都不完全一样;中国疾控系统与世界上任何国家都非常不一样。
中国疾控不是政府部门,而是「国家卫生健康委直属事业单位」,是缺乏权力的技术机构,除了有专家之外其他资源和权限很少,也不能发布疫情进展——这是卫健委的职责。
国际上不管是送专家还是送物资,是要病毒样本还是要信息公开,中国疾控都没有完整的权限接收或者提供。但它的职能包括国际合作,与外国对接防疫的各项事宜。
部门归口、行政理念上的差异,导致了当WHO想要送专家团来中国时经历的谈判异常复杂,直到WHO的总干事谭德塞访华,才直接推动援助的进展。
这样的行政接口问题及其带来的扯皮,在世界上所有国家之间都或多或少地存在。所以,「一刀切」仍然是各国的常见选项。
像比尔·盖茨发下的宏愿那样,让全世界联合起来进行公共卫生合作,依然任重而道远。
参考文献:
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