缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）较为常见，在ISCHEMIA试验中约占中-重度缺血患者的20%。然而，患者的纵向症状变化与缺血有何联系仍尚未明确。近日，在第69届美国心脏病学会科学年会/2020年世界心脏病学大会（ACC.20/WCC Virtual）LBCT V专场公布了CIAO-ISCHEMIA试验的结果。研究结果显示，在INOCA的局部缺血患者中，症状和负荷超声心动图结果会随时间推移而变化。
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研究设计
CIAO试验入选了208例因INOCA而排除在随机化范围内的ISCHEMIA试验筛查者。受试者在冠脉造影上的最大狭窄率<50％，且有缺血症状。
研究中，在基线和1年时对患者的心绞痛频率（西雅图心绞痛量表，SAQ）和缺血进行评估，并与负荷超声心动图和CCTA提示有梗阻性心脏病的ISCHEMIA受试者进行比较。
图1 试验设计
研究结果
研究结果显示，基线时，CIAO和ISCHEMIA队列患者具有相似的负荷超声心动图显示的局部缺血结果，两组患者的缺血节段中位数均为4。两组患者基线时的SAQ-AF评分结果亦相似。
图2 基线时患者的缺血程度
1年后，约一半CIAO队列患者的负荷超声心动图恢复正常，有45％的患者结果与基线相同或恶化。有42%的患者心绞痛症状得到了改善，14%的患者症状发生恶化，平均控制心绞痛的药物数量保持不变。
在CIAO和ISCHEMIA队列中，负荷超声心动图显示的缺血程度与SAQ-AF评分无相关性。1年后，缺血的变化与心绞痛变化无关。
图3 基线时，缺血和心绞痛的相关性
图4 缺血和心绞痛的1年变化无相关性
研究表明，在CIAO和ISCHEMIA队列中，患者具有相似的心肌缺血和心绞痛发作频率。研究结果提示，除外缺血外，稳定性缺血性心脏病患者的症状受多种因素的影响。
专家评论
1. 1年的变化
主要研究者，来自纽约大学朗格尼医学中心的Harmony R. Reynolds博士表示，在INOCA患者中，持续的心绞痛症状是一种风险标志。负荷试验阳性同样是一种风险标志。然而，心肌缺血是否为INOCA患者发生心绞痛的唯一因素尚不确定。对于此类患者，共识建议侧重于症状管理。
在CIAO队列中，女性患者的比例远高于ISCHEMIA队列（66% vs. 26%；P<0.001）。此外，与ISCHEMIA队列相比，CIAO队列的患者更为年轻（63岁 vs. 66岁；P=0.004），糖尿病（19% vs. 33%；P<0.001）、既往心肌梗死（2% vs. 15%；P<0.001）的患病率更低，既往或目前吸烟者更少（41% vs. 56%；P<0.001），但抑郁症的患病率较高（19% vs. 9%；P<0.001）。
此外，Reynolds表示，尽管两个队列的患者均具有4个缺血节段，但存在显著差异（P=0.03），因为在ISCHEMIA队列中有更多的患者存在严重的缺血。此外，CIAO队列中的患者更不易出现前壁心肌缺血（44% vs. 58%；P<0.001）。
在基线时，CIAO队列患者的SAQ-7评分高于ISCHEMIA队列（83 vs. 78；P=0.036），但SQA-AF评分较低（90 vs. 100; P<0.001）。在CIAO和ISCHEMIA队列中，患者的心绞痛频率与缺血的严重程度在基线时无相关性。
在1年时，INOCA队列患者的SAQ-7和SAQ-AF评分改善，39%的患者的SAQ-AF评分至少改善10分，52%的患者的SAQ-7评分至少提高5分。
缺血严重程度的1年变化与心绞痛评分的1年变化之间无相关性，在各亚组中同样如此。但入组时的症状与1年时的症状具有相关性。
2. 二级预防
来自芭芭拉·史翠珊女性心脏中心的C. Noel Bairey Merz博士指出，约一半的患者没有频繁的心绞痛症状，生活质量较好，因此症状管理颇显成效。我们在其他工作中知晓，动脉开口处的负荷超声心动图检查结果异常或提示不良预后。CORMICA试验证实，通过内分型可改善患者症状。SCOT-HEART试验提示，若患者存在冠状动脉粥样硬化且没有进行二级预防，则预后不良。
在CIAO-ISCHEMIA试验中，我们了解到CT血管造影或有助于对这些患者进行危险风险，并可更好地预防继发事件。
如果诊断正确，患者可进行钙通道阻滞剂治疗。如果患者存在明显的动脉粥样硬化证据，她们正也在测试患者是否应该使用指南推荐的二级预防药物，如他汀类药物、ACEI、ARB和阿司匹林。
值得注意的是，临床症状尚未改善的INOCA患者，可能存在冠脉微血管功能障碍，其为一种持续的慢性疾病，可损害生活质量。此外，冠状动脉血流储备异常导致的不良预后非常重要，应引起重视。
参考文献：
1.Peteiro, Jose Lopez-Sendon, Roxy Senior, Mohammad El-Hajjar, et al. Natural History Of Symptoms And Stress Echo Findings In Patients With Moderate Or Severe Ischemia And No Obstructive CAD (INOCA): The NHLBI-funded CIAO Ancillary Study To The ISCHEMIA Trial. 20-LB-19318-ACC.
2. Harmony Reynolds. Natural History Of Symptoms And Stress Echo Findings In Patients With Moderate Or Severe Ischemia And No Obstructive CAD (INOCA): The NHLBI-funded CIAO Ancillary Study To The ISCHEMIA Trial. ACC.20/WCC media center. March 30, 2020.
3. Prognosis of patients with ischemia, nonobstructive CAD can change over time. Healio. March 31, 2020.
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