TWILIGHT证实替格瑞洛单用是抗栓治疗的一种选择| ACC 2020
PCI术后抗栓治疗方案的历史回顾
冠状动脉(冠脉)内不稳定斑块的破裂或蚀损,可促发血小板的激活和聚集,是导致急性冠脉血栓栓塞和急性冠脉综合征(ACS)的主要病理生理机制。因此,抗血小板药物是冠心病治疗的基石。
经皮冠脉支架置入术(PCI)是治疗冠心病的主要方法之一,尤其是针对ACS患者的直接PCI能显著减轻症状和降低主要心血管事件发生率。然而,临床试验很快发现,PCI术后有较高的支架内血栓形成风险,给患者带来不利后果。
为了降低支架内血栓形成风险,需要采用抗血小板药物,阿司匹林无疑成为首选。进一步的研究显示,如果在阿司匹林的基础上再联合使用一种P2Y12抑制剂(氯吡格雷,替格瑞洛或普拉格雷),即采用双联抗血小板治疗(DAPT),能进一步显著降低发生支架内血栓形成和主要心血管事件的风险。
在这种情况下,2014年之前的各国指南,一致推荐PCI术后应采用DAPT至少12个月,继以长期单用阿司匹林维持抗血小板治疗。这一推荐曾经是我们临床实践中必须遵循的规范。
缩短双抗时间后单用阿司匹林方案的循证依据
TWILIGHT研究简介
附图. TWILIGHT试验的设计方案
TWILIGHT研究不能回答的问题
由于研究的设计存在缺陷,TWILIGHT研究不能回答的第一个问题是:PCI术后患者在使用一段时间DAPT治疗之后,转为长期单一抗血小板治疗时以选择哪一种药物为最好。
传统的做法是使用阿司匹林,近年来一些新的药物如氯吡格雷和替格瑞洛试图替代阿司匹林,然而,相关厂家却没有设计与阿司匹林进行头对头比较的研究,已经完成的临床试验都是“各说各的”。
在DAPT之后单用阿司匹林的试验相对最多,这些试验证实单用阿司匹林临床疗效及安全性优于继续使用DAPT[1-3]。有一些试验在DAPT之后单用氯吡格雷,这些试验证实单用氯吡格雷的临床疗效及安全性优于继续使用DAPT。TWILIGHT研究评价了在DAPT之后单用替格瑞洛的临床疗效及安全性,证实在DAPT之后单用替格瑞洛优于继续使用DAPT[4]。
这些试验的共同结论是PCI术后不需要长期DAPT治疗,绝大多数患者可根据其缺血和出血的相对风险,进行一个阶段的DAPT治疗,然后过渡到单一抗血小板药物的长期治疗。
TWILIGHT研究不能回答的第二个问题是:替格瑞洛单药长期使用是否也像阿司匹林那样长期有效。非常遗憾的是在这项研究中,替格瑞洛仅仅在第二阶段中使用了1年,随后患者转为常规抗血小板药物即阿司匹林单药长期治疗。因此,1年后继续长期使用替格瑞洛的效益和安全性如何,我们就无从知道了。
TWILIGHT研究尽管不能回答以上两个问题,但仍然是一项非常有价值的临床研究。它证实了:在经过短期(3个月)DAPT治疗之后,采用替格瑞洛单药治疗1年有着较好的临床效益和安全性,从而为高危PCI术后患者的抗血小板治疗提供了一个新的不错的选择方案。
专家简介
施仲伟 教授
参考文献:
1. Han Y, Xu B, Xu K, et al. Six versus 12 months of dual antiplatelet therapyafter implantation of biodegradable polymer sirolimus-eluting stent: randomizedsubstudy of the I-LOVE-IT 2 trial. CircCardiovasc Interv, 2016, 9 (2): e003145.
2. Schulz-Schüpke S, Byrne RA, ten Berg JM, et al. ISAR-SAFE:a randomized, double-blind, placebo-controlled trial of 6 versus 12 months of clopidogreltherapy ater drug-eluting stenting. EurHeart J, 2015, 36 (20): 1252-1263.
3. Feres F, Costa RA, Abizaid A, et al. Three vs twelve months of dual antiplatelet therapyafter zotarolimus-eluting stents: the OPTIMIZE randomized trial. JAMA, 2013, 310 (23): 2510-2522.
4. Mehran R, Baber U, SharmaSK, et al. Ticagrelor with or without aspirinin high-risk patients after PCI. N Engl J Med, 2019, 381(21): 2032-2042.
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