因为冠状动脉复杂的三维几何形态显示在二维透视图像上，所以血管造影检查对于评估冠状动脉确切的走行是有限的。多排计算机断层扫描（MDCT）可各向同性扫描，使得包含有大量信息的心脏和冠状动脉的图像采集成为可能。多样的后处理技术包括多平面重建（MPR）、最大强度投影（MIP）、容积重建（VR）、曲面重建和心脏电影成像，可无创评估心血管系统的各个方面。MDCT在定义异常冠状动脉的起点和近端路径方面优于常规血管造影。
冠状动脉的概念和主要冠状动脉
图2.1 （a）环：右冠状动脉（RCA）与左回旋支（LCX）沿两侧房室沟形成环。（b）圈：左前降支（LAD）和后降支（PDA）沿前后室间沟形成一个圈。
• 通常位于心外膜脂肪内，有时位于心肌内（心肌桥）。
• 左冠状动脉（LM）起自左冠状窦。
• 右冠状动脉（RCA）起自右冠状窦。
• 冠状动脉开口：通常位于冠状动脉窦的上1/3处，与右冠状动脉相比，左冠状动脉开口位于后上方。
• 左冠状动脉分为左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）。
• 左前降支沿前室间沟下行通过心尖部，主要分支是室间隔支和对角支（D）。
• 左回旋支在左房室沟内走行，主要分支是钝缘支（OM）。
• 右冠状动脉在右房室沟走行，主要分支是后降支（PDA）和左室后支（PL）。
• 环和圈：右冠状动脉与左回旋支沿两侧房室沟形成一个圈，左前降支和后降支沿前后室间沟形成一个环。这些圈和环具有侧支供应潜能（图2.1a，b）。
冠状动脉优势型
图2.2 （a）右优势型：后降支（PDA）和左室后支（PL）起自右冠状动脉（RCA）。（b）左优势型：后降支和左室后支起自左回旋支（LCX）。（c）均衡型：后降支起自右冠状动脉，左室后支起自左回旋支。
• 后降支和左室后支供应左心室后壁，决定优势型。
• 右优势型（85%）：后降支和左室后支起自右冠状动脉（图2.2a）。
• 左优势型（8%）：后降支和左室后支起自左回旋支（图2.2b）。
• 均衡型（7%）：后降支起自右冠状动脉和左室后支起自左回旋支，或者来自左右冠状动脉的并行分支（图2.2c）。
冠状动脉
1.左冠状动脉主干
左冠状动脉主干通常分支为左前降支和左回旋支冠状动脉，直径分别为5~10mm和4~5mm。有时左冠状动脉分为左前降支、左回旋支和中间支冠状动脉。
2.左前降支
图2.3 （a）左前降支（LAD）及其分支。第一对角支（D1）接近第一中隔支（S1），并且与第二和第三对角支（D2和D3）沿着左心室壁走行。（b）中间支（RI）起自左前降支和左回旋支开口之间。（c）左回旋支及其分支。左回旋支的第一和第二钝缘支（OM1，OM2）供应左心室的外侧部（钝缘）。（d）右冠状动脉及分支。圆锥支起源于主动脉附近的右冠状动脉并前行到肺动脉圆锥。锐缘支（AM）沿右心室前壁向心脏的锐缘行走。（e，f）窦房结动脉（SA）的起源。窦房结动脉起源于右冠状动脉（60%）或左回旋支（40%），并汇入上腔静脉。
• 对角支供应左心室的前侧壁。通常第一分支是最大的。按照其在左前降支的位置对这些分支进行编号，如第一对角支（D1）、第二对角支（D2）等。
• 室间隔支：垂直于室间隔。第一个分支是最大的分支，供应希氏束和左束支近端。它的起源通常远离第一对角支的开口。
• 中间支：起自左前降支和左回旋支之间的左冠状动脉主干，走行与第一对角支相似。
• 左前降支近段：从开口到发出第一室间隔支的开口。
• 左前降支中段：从第一室间隔支的开口到心尖的一半。
• 左前降支远段：其余到心尖的另一半。
3.左回旋支
• 钝缘支供应左心室的侧面，按照其在左回旋支的起源编号，如第一钝缘支（OM1）、第二钝缘支（OM2）等。
• 左回旋支近段：从开口到第一钝缘支。
• 左回旋支远段：第一钝缘支以远部分。
4.右冠状动脉
• 圆锥支：第一分支，发自右冠状动脉的最近端，供应右心室的肺动脉圆锥。一般从主动脉发出。
• 窦房结支：60%起自右冠状动脉，40%起自左冠状动脉。
• 锐缘支：供应右心室前壁。
• 右后降支和左室后支供应左心室下壁和房室结。
• 右冠状动脉近段：开口到锐缘支的1/2。
• 右冠状动脉中段：锐缘支剩余的1/2。
• 右冠状动脉远段：从锐缘支到心脏基底部。
血管造影与CT
1.左冠状动脉血管造影
图2.4 （a）左冠状动脉的右前斜位视图。血管造影和CT容积重建图像显示左回旋支、钝缘支和左前降支近段。（b）左冠状动脉的左前斜位视图。血管造影和CT容积重建图像显示左冠状动脉主干，较清晰地描述了对角支和室间隔支。
• 右前斜位（RAO）：心脏右侧，观察左回旋支、钝缘支和左前降支近段（图2.4a）。
• 左前斜位（LAO）：心脏左侧，观察左冠状动脉主干、室间隔支和对角支（图 2.4b）。
2.右冠状动脉血管造影
图2.4（续） （c）右冠状动脉的左前斜位视图。血管造影和CT容积重建图像显示右冠状动脉开口及其近段。（d）右冠状动脉的右前斜位视图。血管造影和CT容积重建图像显示右冠状动脉中段。PDA，后降支；PL，左室后支；AM，锐缘支。
• 左前斜位：观察右冠状动脉开口和近段（图2.4c）。
• 右前斜位：观察右冠状动脉中段（图2.4d）。
冠状动脉解剖变异与畸形
1.发生率
• 大多数畸形是偶然发现的。
• 心导管术的检出率约为1%。
• 尸检的检出率为0.29%。
2.临床意义
• 多数畸形不会引发临床表现。
• 年轻人中，19%~33%的心源性猝死与冠状动脉、畸形有关。
• 良性（80%）和潜在严重畸形（20%）。
• 潜在严重畸形：冠状动脉异位起源于肺动脉、对侧主动脉窦、单支冠状动脉、多发或大的冠状瘘。
异常起源与走行
1.左冠状动脉的异常起源
图2.5 ALCAPA。右冠状动脉造影（a）和冠状动脉CTA（b）（*）图像显示明显扩张的右冠状动脉（RCA）到扩张扭曲的左冠状动脉（LCA）之间发育良好的侧支循环。延迟增强MRI（c，d）显示左心室弥漫性心内膜下增强，代表弥漫性缺血。
• 冠状动脉异常起源于肺动脉（ALCAPA）综合征（图2.5）。
• Bland-White-Carland综合征。
• 发生率为1/30万。
• 通常是孤立性畸形，但有5%伴发其他心脏畸形，如房间隔缺损、室间隔缺损和主动脉缩窄。
• “冠状动脉窃血”现象；左向右分流导致心肌缺血或梗死。
• 约90%未经治疗的婴儿在出生后第一年死亡，只有少数患者存活到成年。
• 当肺动脉压逐渐降低时，右冠状动脉和左冠状动脉之间获得性侧支循环的程度决定了心肌缺血的程度。
• 成年型患者具有丰富的侧支循环，婴儿型患者无侧支循环。两种类型具有不同的临床表现和结果。
• ALCAPA综合征的心脏CT和MRI影像特征：
• 左冠状动脉起自肺动脉主干。
• 左冠状动脉血流反流到肺动脉主干称窃血现象。
• 右冠状动脉扩张及扭曲；慢性左向右分流。
• 冠脉内侧支循环血管扩张；右冠状动脉和左冠状动脉间的侧支循环。
• 左心室肥厚和扩张；慢性心肌梗死。
• 左心室壁运动异常；全身运动功能减退。
• 支气管动脉扩张；体循环供应左冠状动脉和灌注压力增加。
• 心内膜下延迟强化。
2.冠状动脉或分支起自对侧冠状窦
• 常见的4种走行方式：大动脉间、主动脉后、肺动脉前或间隔（肺动脉下）。
• 在主动脉与肺动脉之间的大动脉间走行：最常见的类型，具有潜在危险性（尤其是青年人）。
• 缺血可能的机制：起始呈锐角，狭缝状孔，壁内压迫以及主动脉和肺动脉之间的压迫。
• 右冠状动脉起自左冠状窦：血管造影的发病率为0.03%~0.17%。
• 左冠状动脉起自右冠状窦：血管造影发病率为0.09%~0.11%。由于其依赖于心脏负荷，较右冠状动脉起自左冠状窦有更高的风险。
• 年轻患者，左冠状动脉畸形，较长的壁内冠状动脉走行具有更高的危险性。
图2.6 右冠状动脉（RCA）异位起源于左冠状窦，并在动脉间走行。轴位图（a）显示具有狭缝状孔口的右冠状动脉异位起源于左冠状窦（箭头）。曲面多平面重建图像（b）显示主动脉和肺动脉之间的动脉间走行，而且右冠状动脉在开口处明显狭窄，因此该患者在年轻时具有明显狭窄的潜在危险性。
图2.7 患者女性，59岁，右冠状动脉（RCA）异位起源于左冠状窦，并在动脉间走行。曲面多平面重建图像（a）显示右冠状动脉异位起源自左冠状窦，并在动脉间走行。动脉间走行的短轴位图像（b）显示与正常右冠状动脉相比，受压的右冠状动脉在主动脉和肺动脉之间（c）。
图2.8 患者女性，29岁，左冠状动脉（LCA）异位起源于右冠状窦，并在动脉间走行。轴向图像（a）显示LCA的异位起源于右冠状窦（箭头），曲面重建图像（b）显示动脉间走行的较长壁内冠状动脉（三角箭头），其与畸形危险性相关。
图2.9 患者女性，64岁，左回旋支异位起源于右冠状窦，并在动脉后走行。容积重建图像显示左回旋支异位起源于右冠状窦，并在动脉后走行。
单纯起源异常
1.高位起源
图2.10 患者男性，39岁，右冠状动脉高位开口。轴位图（a）显示右冠状动脉高位开口于主动脉（箭头），而不是冠状窦。未显示冠状窦轮廓。曲面和容积重建图像（b，c）显示右冠状动脉的高位开口。
• 右冠状动脉和左冠状动脉起源于窦管交接处上方。
• 通常没有重要的临床意义。
• 在传统血管造影中，较难评估血管。
• 在体外循环期间可切断或钳夹高位起源的冠状动脉。
2.单冠状动脉
图2.11 患者女性，50岁，起源于左冠状窦的单根冠状动脉。最大密度投影图像（a）显示单根冠状动脉，右冠状动脉（RCA）起自左降支（LAD）。轴位图（b）显示RCA在肺动脉前方，未见明显狭窄。
• 只有一支冠状动脉起源于单个冠状窦口。
• 非常罕见的先天性畸形：0.0024%~0.044%。
• 通常是良性的，但是存在猝死的可能性。
3.左前降支和左回旋支的单独起源
图2.12 患者女性，66岁，单独起源的左前降支和左回旋支。容积重建图像显示左前降支和左回旋支均起自左冠状窦。
• 发生率：0.14%。
• 良性畸形。
单纯走行异常
1.心肌桥
图2.13 患者男性，46岁，左前降支心肌桥。曲面重建图像显示被心肌包绕的狭窄和左前降支中段。
• 良性畸形。
• 冠状动脉节段性走行在心肌内。
• 绝大多数发生在左前降支中段。
• 流行病学：多变，0.5%~12%于血管造影时发现，5%~86%于尸检时发现，15%于外科手术时发现。
2.重复畸形：右冠状动脉、左前降支冠状动脉
图2.14 患者女性，59岁，右冠状动脉重复畸形。轴位图像（a）显示在右冠状动脉走行的中段存在两条右冠状动脉（箭头），容积重建图像（b）显示单一起源的右冠状动脉重复畸形。
• 发生率：0.13%~1%。
• 在手术前发现对外科医生有帮助。
冠状动脉连接异常
1.冠状瘘
图2.15 患者女性，52岁，从左前降支到肺动脉的冠状窦（箭头）。轴位图像（a，b）显示从左前降支到肺动脉小的冠状瘘。容积重建图像（c）很好地显示了肺动脉的前方瘘。
图2.16 患者男性，51岁，从右冠状动脉至冠状窦的大冠状瘘（箭头）。轴位图像（a-c）显示连接到冠状窦和心脏大静脉的较粗大的右冠状动脉。容积重建图像（d）很好地显示位于下缘的大瘘口。
• 冠状动脉连接异常。
• 冠状动脉与心腔、冠状窦、上腔静脉或靠近心脏的肺动脉或肺静脉之间直接连接。
• 一般人群的发病率为0.002%，冠状动脉造影为0.05%~0.25%。
• 右冠状动脉约为50%，左冠状动脉约为42%，右冠状动脉和左冠状动脉同时约为5%。
• 临床表现主要取决于左向右分流的严重程度。
• 通常为良性，大多数瘘为单一交通。
• 大的或多发的交通比较危险。
• 最常见的分流部位是右心室（41%）、右心房、肺动脉（17%）、冠状窦（7%）、左心房（5%）、左心室（3%）和上腔静脉（1%）。
2.冠状动脉联通拱桥
在没有冠状动脉狭窄的情况下，血管造影足以检测到RCA和LCA之间的交通。
3.冠状动脉心外连接
冠状动脉与心外血管相连。
图2.17 冠状动脉支气管动脉瘘。血管造影（a）显示支气管动脉（箭头）起源于左回旋支。容积重建图像（b）明确显示升主动脉后方的支气管动脉起源于左回旋支。
本文内容节选自《心脏CT和MRI实用教程》（天津出版传媒集团/天津科技翻译出版有限公司出版）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。
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