中风在中国乃至世界的发病率都相当的高。北大84级生物医学预科的冯雷校友,一直在美国从事脑血管病介入手术的临床工作,现在是美国洛杉矶凯撒医学中心的神经介入的主任。他用了三天的时间,跟84级校友们分享了有关中风的各种医学知识。他的讲座,可以说是目前最全面、最权威的“中风大全”。现将他的语音以及根据语音整理的文字分享给大家。全部讲座共分三期,6个音频。这是第二天的内容。

大家好。昨天讲完以后,我看大家提了很多挺好的问题,我本来今天是想讲预防的,但我后来发现很多治疗方面的问题还要进一步探讨一下,另外预防也是个很大的一个话题,所以这个讲座今天讲不完,明天肯定还得再接着讲。所以我今天主要还是继续讲治疗,侧重讲一些跟预防有关的治疗,主要是动脉瘤、大血管狭窄的这些治疗。

氧气疗法

1)中风时缺氧,需要补充氧气,保持血氧饱和度大于94%。

2)如果不缺氧,补充氧气则没有益处。

3)除非是气栓塞引起中风(比如潜水病,粉碎性开放骨折)高压氧疗法没有益处。

昨天有同学提到高压氧治疗中风,我在临床中也碰到病人提这样的问题。高压氧的治疗在美国很多是医保不覆盖的,所以病人要自掏腰包,还挺贵的,而且高压氧舱病人进去以后,外面比较难监测。所以这就为急性中风病人用高压氧治疗摆出一个挑战,因为这些病人会有呼吸、血压、或者吞咽的问题。你把他放在里头好长时间,不能很好的监测的话,那么这是有一定的风险的。

根据指南,如果病人在发生中风症状的时候,他的血氧饱和度低于94%,那么这样的病人需要给他补充氧气,直到他的血氧饱和度超过94%。如果简单的给他吸氧,不能达到这样的血氧饱和度的话,那可能就要给这个病人做气管插管。如果病人在中风的时候不缺氧,他的血氧饱和度是正常的,那么你多给他氧气是没有什么作用的。

对于高压氧这个疗法来说,对一些特例的病人,比如因为潜水出现血液的气泡,堵塞脑血管造成中风的症状,或者有些病人因粉碎性骨折,因为骨头里边很多的静脉,有时候粉碎性骨折的话,那空气气泡会通过骨折的部位的静脉的进入大脑里头。那么对于这种特性的病人来说,高压氧舱的治疗是有效的,是建议的。对于绝大部分的中风病人来说,高压氧舱的治疗好像没有什么好处,而且会有一些风险。刚才讲了监控病人的风险,再有的话脑组织虽然需要氧气,高压氧的治疗会增加血里氧分压,在梗死脑组织里头会多弥散一点氧气进去,可以维持神经组织的存活,但是要是过了这个关键期以后,这个氧含浓度增加的话,也会形成一些自由基。那么这些自由基可能会对神经组织造成二次损伤。所以这个不是一个简单的问题,目前还没有证明。

昨天还忘了讲一个我们在临床上是怎么样判断这些研究的好坏,根据这些研究,怎么样向病人提出治疗和预防的建议。这种科学的体系,在美国是普遍的执行的。它有两个级别,一个是推荐级别,再有一个是临床研究的证据级别那么如果临床研究说明这个疗法非常非常好,所有的病人都应该采取这种疗法的话,那么这种就是一级推荐。如果这个治疗的方法相当有效,但不是特别有效,那么也是建议医生和病人在大部分情况下都采用,那么这就属于二级推荐。那么二级里头也分2A和2B。2A就是更强烈更可能是对病人是有利的,2B就是有点儿模棱两可,可能证据还不太足,但是我们还是希望这种东西对病人有帮助的,或者我们大概认为是利大于弊的。三级推荐就说这种东西基本上是没用的,你就不要浪费钱,浪费时间,浪费精力,耽误机会。那么四级推荐就说这个疗法被证明是有害的,你一定不要做。

低温疗法

发烧需要用药物或物理疗法治疗。把体温降到38℃以下

低温疗法是否有效还有待进一步研究。低温虽然可以减少大脑损伤,但会抑制免疫,增加感染。效果的好坏可能跟降温的手段,起始,速度,时间和程度有关。

那么和高压氧经常联系在一起提的一个治疗方法,就是低温疗法。病人在得中风的时候,经常会出现发烧,主要是感染。感染源很多是因为吸入式肺炎还有尿路感染。如果病人出现感染发烧,那么要找到这个感染源,要抗生素治疗这个感染,同时要用药物或物理的疗法来退烧。再有病人尤其是脑出血的病人,他可能有中枢发烧的这种情况。因为人体的体温是由大脑来调节的,如果那部分大脑受到了损伤,受到了刺激的话,人体体温的调节点就变化了,所以不一定有感染,就可能会出现发烧的情况。

所以遇到体温超过38度的,要积极治疗,因为体温升高以后,会增加脑组织对氧气对能源的需求,所以在缺血缺氧的情况下,可能会造成更多的脑组织的损伤。而且温度高了以后,神经元会变得更活跃,可能会产生更多的代谢产物,有毒的产物,可以对脑组织之类的造成二次损伤,所以降温还是非常重要的。

那么把体温降到比正常更低,是不是会有帮助呢?长期以来,我们知道在做神经外科手术的时候,我们基本上都是采用低温的方式来做。这样的话,你即使把这个血管关闭了,那么病人的脑组织的损伤会非常的缓慢,或者是没有损伤。还有心脏手术的时候,尤其少儿的心脏手术的时候,通常都是在低温下进行的,所以有时候这些病人就不用体外循环,你就把心跳停了,这个病人十几分钟,完全没有大脑的供氧,也不会造成永久性的脑损伤。所以,有人也提出说,你们是不是在急性中风的时候,通过低温的方式来减少脑组织损伤?

这个想法很好,但是做起来的时候遇到各种各样的问题,所以现在的临床研究,还没有发现把体温降到更低对病人有多大的好处,因为低温的话会引起一些副作用,比如它会抑制免疫,增加感染。病人一旦发生感染的话,他的预后就会很不好。所以这个利弊就不是很清楚。那么这当中的可能跟降温的手段,你什么时候开始降温,多快的速度降温,然后降温延续多长时间以及多大的程度这些因素都有关,所以现在还没有研究透。

平躺

 治疗效果有待进一步研究。

还有一个在急性中风期,最简单的一个疗法就是平躺,因为在平躺的时候可以增加脑血流。所以病人出现这种中风时,反正他本来就摔倒了,所以躺在地上你不让他坐起来,你就让他躺在那儿,到医院以后,也尽量别让病人坐起来,让病人躺在那儿。那么他这个平躺的话,是不是对这个预后有好处呢?理论上讲应该是有好处的,而且我们经常也会看到这样的病人。他躺着时候没事儿,他坐起来以后就半身不遂了,他言语不灵了,说明了他正好就是在临界点,所以他坐起来以后,因为重力的原因,脑血流稍微减低一点,就会出现症状。像这种病人的话,他平躺着可能就没事儿,就没有症状。

但是实际的研究没有发现这样的益处。这个可能跟这个研究的病例数比较少,还有设计上有些问题有关,再有就是严格实行平躺的时候,不是在最早期开始,是在病人已经出现中风以后,然后你再做这个,亡羊补牢可能就没什么作用了。所以这种的应该是在第一刻,第一时间采取治疗,可能才最有效果,所以这还需要进一步的研究。

这应该是没有什么坏处的。除非你躺的时候,有时候可能更容易得吸入性肺炎,那么你平躺的话不一定是要仰着,你可以侧躺,只要你的头的位置跟心脏位置在一个水平线就行了,那么侧躺的时候往往就不容易形成吸入性肺炎,可能对病人就会更好一点。而且刚才讲的这个不成功的研究,实际上也证明了这个。起码从吸入性肺炎这一点来讲,平躺不平躺是没有什么差别的。只是这个平躺。你要是采取的晚的话就没有什么作用。

手术治疗脑水肿

1) 脑室引流。神经外科的家常便饭。颅骨上钻个小孔,把一根导管插到脑室中,把脑脊液引流出来,减少颅内高压。

2) 去骨瓣。去掉单侧或双侧颅骨,剪开硬脑膜,让肿胀的大脑膨出。三个月后再把颅骨放回,完好如初。简单基本手术。

3) 后脑清血肿。切除部分颅骨,吸出血肿和坏死脑组织。稍微有些难度。适可而止。

下面,我给大家介绍哪几个对中风患者来说是救命的手术,这些手术,如果出现了指症需要做的话,那是要尽快进行的。这些东西如果医生沟通的不是很好的话,有时候听起来挺吓人的。这个时候你犹豫,你害怕,然后你再去找人解释,然后再去查查,然后一知半解,时间一耽误,过了这个村就没这店儿了,列车开走你就追不上了,你要是不能及时做这些手术的话,那病人的生命,病人的预后就会大打折扣。所以我想把这些名词给大家介绍一下,你知道了就没有这种神秘感或者恐惧感,如果病人真正需要的话,可以尽快的做决断。

第一就是脑室引流,脑室引流是什么呢,就是在头顶上钻个很小的孔,然后把一个很细的一个导管插到脑室里头,把脑积液分流出来。我们所有人的大脑在这个颅腔里,是悬浮在一个液体里头,这样你摇头的时候,你的脑组织不会直接的撞到颅骨。颅骨是硬的,否则的话你每摇一次头,那大脑都撞在坚硬的颅骨上,就是跟头碰石头似的,那你就活不了多久,你这脑子就损伤了,不行了。因为有这层液体保护,所以你头部在运动的时候才不会受到损伤。

这个液体是要循环的。这个液体一方面是在脑室当中。脑室实际上是大脑中间一个空腔,这里头能装的是脑积液,另外它也是包裹在大脑的外面,就是蛛网膜下腔里头,都是脑积液。那么脑积液它是要循环的,一共大概有150毫升的积液,那么每天你要生成300毫升,所以要循环两次,这种循环一般是在脑室里头,有一个叫脉络膜的组织里头形成的,然后要通过脑室之间的联系,就像门窗似的,要流通,然后最后到蛛网膜下腔里头,最后到头顶上一些脉络丛里头,再吸收回来,形成一个循环。

如果病人局部有出血,跟脑室沟通的这些门路非常相近的地方,有出血,或者有肿瘤,或者有中风形成水肿的时候,就可能把那个管道给压住了。那么某个地方即使给压住了,脑积液也还得不断的产生,那它也流不出去,就会造成一个压力,就会造成间接的脑损伤。如果出现这种情况,你把一个管子插到里头,把脑积液接引出来,病人脑子里的压力就可以得到缓解。所以这是一种救命的手术。这个是神经外科最简单的手术,你进神经外科你要学的第一个手术,就是这个手术。所以不管在哪个医院,基本上都是最初级大夫在做,你说你去找主任去做,主任他好几十年都没做过这个东西了,对不对?

我曾经被问到过一个病例,一个小孩儿,他因为动静脉畸形,脑出血,他出现脑积水,这种症状,就像我们刚才讲的这些,脑室有积液,脑积液流不出来,就膨胀,造成颅内高压。所以它需要做个脑室引流。然后我给他们建议了,然后他们说,那好,我们赶紧把这个病人转到天坛医院去做这个手术。为什么呢?这个小孩儿他爸是什么大公司的董事长,人家是千万亿的身价,这个手术怎么能在这个小医院做啊?后来我就说你这是作死嘛。这种东西是救命的手术,等你联系到天坛医院的床位,把病人转去了,你很神通,但这个时间你是付不起的,等孩子带到那儿的话。可能命都没了,所以这个情况你要在当地医院及时做。

一般来说,随便哪家三甲医院,做这种脑室引流都是不在话下的,所以需要做的时候赶紧做,不要想着转院到什么更高级医院去做,是没有差别的。

第二个手术叫去骨瓣这听着挺吓人,是要把这个颅骨一半的给它取掉,有时候双侧都要给取掉,而且下面有一层硬膜,这个非常坚硬韧带结蹄组织,就像韧带似的,那么要把这个切开。这个去骨瓣的目的是干什么呢?昨天讲过了,这个大脑是在颅腔里头,颅腔它的体积是固定的,所以当脑组织出现水肿,开始肿胀的时候,没地方去,所以就会造成颅内高压。那么你现在把这个骨头去掉了,把那层硬的膜给剪开几条口,这样脑子要肿胀的话,它就有地方去了,就可以往外肿了。看起来挺吓人的,脑子就在这个头皮下面,但实际上是很安全的,因为头皮下还有一层挺坚韧的一个筋膜。而且一般的医院都有特殊的护理保护,给你带个头盔,把这个脑组织给保护起来,实际上对病人来说,还是相当安全的。

那么脑组织出现中风或出血以后出现水肿的话,一般是在第三天到第五天,这段期间是最严重的,所以你只要扛过这一段时间,水肿就会慢慢的自己吸收消失,那么脑组织就不会再往外膨胀,慢慢儿的就会缩回去。很多情况下中风,实际上原发的损伤并不大,有很多继发的损伤,真正才是让这个病人致残或者致死的原因。

所以这种去骨瓣呢,常常是一种救命的手术,对有些病人的长期预后,也是有帮助的。这个也是现在在研究的一种手术。这不是说这个手术有多难或者怎么做,有什么花样儿,主要是选择什么样的病人做手术,在什么时机做,这个问题呢,还没有非常明确的答案。那么这种手术也是非常简单的手术,因为实际上你都不去碰脑子,做的是头骨头皮的手术,所以没有什么精细的地方,基本上哪个大夫都能做。所以不要耽误,不要等着转院,要什么主任,什么好大夫来做。主任他来了也是他底下人在做,他自己都多少年没有开颅骨了,都是底下大夫在做的。

再有一个救命的手术叫后脑清血肿,清血肿就是开颅。颅骨给锯下来一块,然后呢,下面出血的血肿一般在这种情况下,都变成一个胶质,就像果冻那样,就是让你放一个管子里头去把那东西噌一吸就吸出来了。然后呢,有时候中风的时候,有损伤的脑组织往往会液化,它在肿胀的时候,同时也会液化,所以也是基本上放个管儿进去噌一吸就出来了。所以这都是比较简单直接的手术。那么为什么这个后脑清血肿要提出来,因为它往往是一种救命的手术。

人的大脑呢,分几个部分,绝大部分就是叫大脑,大脑在头的顶部,主要有思维运动、感知视觉各种功能。大脑的下面统称叫后脑,后脑主要是两部分,一部分是小脑,小脑主要是保持平衡和运动协调的,是在这后脑当中的体积比较大的一部分。另外还有一个体积比较小的部分叫脑干,因为就像一根杆儿似的,所以叫脑干。这当中还有一部分叫脑桥,脑桥是大脑跟脊髓就是通往身体各处的神经的一个桥梁。这个地方呢,不光你所有的感觉、运动中枢都要从这里通过,而且还有你的呼吸中枢,你的心跳中枢,还有你的睡眠或者是觉醒的中枢,如果这些中枢受到了损伤,你的心跳就停了,你的呼吸就停了,然后你就永远不会再醒过来了。所以那个地方很小,就是小拇指那么大一块儿,但是那绝对是北京天安门,那个地方的价值太重要太重要了,那个地方要是受损伤了,那你小命就玩完了。

有时候那个地方一开始呢,没有直接损伤,那么你出血的地方是在哪儿呢?在小脑。小脑是高血压出血多发的一个部位。那么小脑的功能有很多的重复性,假如只是四分之一的小脑受损伤的话,病人常常能够恢复得非常好,一点症状都没有。但是在恢复之前,假如四分之一的小脑中风了,或者有出血了,它往往会肿胀,它肿胀的话就不是四分之一体积了,它可能就肿胀成后脑二分之一的体积了。后脑那地方很狭窄,所以一肿的话,它就没地儿去,没地儿去的话,它就压迫脑干,压迫脑干的话,那这人就玩完了。所以遇到这种情况的话呢,你在后脑这块儿开个窗,把损伤脑组织给它吸出来,别让它压迫脑干。那么病人呢,就可以有非常好的一种恢复。

所以遇到这种情况,医生说:这个是救命手术,要防止脑干的挤压。咱们就二话不提赶紧签字,赶紧去做。这不光是救命,而且是能够让你有非常好的恢复的一个手术。这个手术呢,其实也不难,刚才给大家讲过了。但是呢,有时候需要医生有比较好的判断,要适可而止。我们说好的敌人是更好。有时候它需要你不用把所有的血肿都清出来,不用把所有的坏死组织都切出来,你只要弄掉足够的组织,它不再对脑干产生压力就行了,但是有时候有些医生,他充大个儿说:你看那个地方你们都不敢去,嘿,我就敢去,我就敢到脑干边上,到太岁头上动土,对,我就敢到那儿吸点儿东西出来。虽然你技术很好,你十次当中九次都没事儿,但你只要一次把脑干那东西给吸出来了,病人就完了。所以这种风险,病人是不用担的,是不愿意担的。你是个主任,你自己沽名钓誉充大个儿,那这种情况,我们需要尽量的避免。所以一般来讲,比较谨慎的医生他们都不会这么做的。

脑出血的治疗:

脑室出血的溶栓和吸栓治疗可以考虑,但有待进一步研究证实。在有经验的中心相对安全。(IIb级推荐,B级证据)

小脑出血后症状恶化或呈现脑干挤压症状时,应实行清血肿手术。(I级推荐,B级证据)

对其它脑血肿而言,早期清血肿不比症状恶化后清血肿更好。(IIb级推荐,A级证据)

病情恶化时可以考虑清血肿或去骨瓣以达到救命的目的。(IIb级推荐,C级证据)

前面我们主要讲的是脑梗塞的治疗,下面我们再讨论一下脑出血的治疗。脑出血的治疗方面争论还比较多,很多东西都没有定论,而且技术啊、我们的知识啊,也在不断的进步,所以这方面的指南建议随着时间可能也会出现一些变化。那么总的来讲的话呢,我们昨天讲过了,脑出血有几种,跟高血压在中国人群中比较多的一种是脑实质出血,还有就是脑室出血。刚才讲到脑室它是充满了液体的,要循环的,有时候出血的部位离这脑室很近,所以出血的时候,它一蹦就蹦到脑室里头去了。我们知道血一出来的话是要凝固的,你哪块儿有破口儿的话,那血出来过一会儿它就凝固形成血痂了,那么你想想看,这个血进到脑子里头,它凝固了,所以很容易就把液体的循环就给堵上了,那么这种病往往会形成颅内高压,往往是因为这个造成间接的脑损伤。因为血液本身实际上没有对脑子造成多少损伤,它是在那个空腔里头,它不是真正在脑组织里头,但是这个颅内高压是个问题。所以有人就尝试插个管进去脑室引流,脑室引流会有帮助,但是那个血块儿也经常把引流管给堵上了,所以得反复地、不停地在不同的部位去插管。

那么有人就想,如果打点儿溶栓剂,最好把这血栓给溶掉了,那是不是对我以后会更好?目前是有些实验证明的,这个可能是有比较好的效果。但是呢,在护理上的挑战还是挺严峻的,而且不是所有的病人都能够有好的结果,所以目前我们只有2B级的推荐。那么虽然有些临床实验,但这些实验规模都比较小,而且在设计上和病人的选择上还有些问题,所以还有待进一步的研究来解答其中的问题。

刚才我们前面讲了后脑清血肿,所以如果你小脑出血,然后病人的症状开始恶化,有颅内压增高的这种症状或者脑干受到挤压的症状的时候,应该立即实行清血肿的手术,这个不光是救命,而且能够保证你有好的恢复的一个手术,所以这个是一个一级推荐,虽然它是一个B级证据,因为这种病人的数量比较少,而且是一种紧急的情况下需要做的手术,所以做临床研究难度比较大。那么其中只有一个临床研究,做出比较好的结果,大家就比较难的去重复。而且这个从道理上来讲是很显然的事情,所以不是说所有的事情都需要通过临床实验来验证。比如你开车要系安全带,谁也没有去做过随机对照临床实验,因为这是太明显的事情。还有从那个天上掉下来要带降落伞,你也不可能去做临床实验,没有人愿意自愿从天上掉下来而不带降落伞的对吧?所以这种事情就很明显了,不用临床实验也能证明它的效果了。

最后呢,如果病人出现脑出血,他的病情在逐渐地恶化,那么在这种情况下是不是会考虑清血肿或者是做去骨瓣的手术?脑出血的时候清血肿的话,它总有一个问题,就是说因为出血是在脑实质里头,所以你要达到出血的地方的话,你得切开部分的脑组织。所以你首先要先造成损伤,然后才能够达到血块儿,然后你再把这个血给清出来。而且有时候你把那血清出来以后,它接着会又再出血。这就是为什么有时候急性去清血肿的话,效果并不好。那么如果病人病情出现恶化的话呢,那你就可以考虑去清血肿,因为你不清血肿的话病人可能就脑疝,就是因为压力太高,可能就死亡了,所以这可以当做一种救命的手术。

曾经有人说你这种救命手术,如果到最后一刻再做的话,是不是太晚了?是不是我们应该提前来做?预见到他可能会恶化来做?但是后来我们发现我们这预见性其实挺差的。很多病人,你觉得他不行,但是他还挺好的,他没事儿。所以后来人家发现呢,就是提前做的话呢,效果并不好,等它恶化再做呢,结果也都差不多,实际上所谓结果差不多就是结果都不好。

现在很多医院在研究用微创的手段,不是说把那个脑袋切开很大一块儿,我们用影像学的辅助来把一个很小的管,从比较远的地方,经过很少的脑组织插到血肿里头去,是不是能把这个血就能够给抽吸出来?或者有时候呢,可能要辅助地打点溶栓剂,把血肿的给它液体化,那么就可以用比较小的压力把血肿抽出来。那么这些目前还都是处于研究阶段,在不远的将来,这方面的指南可能会有所改变,有些这样的手段,可能会给病人带来更好的预后。

动脉瘤和蛛网膜下腔出血

高发年龄段:40到底50出头。

死亡率50%

致残率50%

没有预兆

人群中5-10%的脑子里有动脉瘤

下面我们来谈一个,在我们这个年龄段会经常发生的一个脑血管疾病,那就是动脉瘤动脉瘤破裂了以后会造成蛛网膜下腔出血,这个疾病的高发年龄段呢,是40到底,50出头儿,就是基本上是我们这个年龄段。动脉瘤一旦破裂出血的话,死亡率是相当高的。即使你有现在这种各种的医学手段,有综合卒中中心,也没有很大程度的改变病人的死亡率。因为往往动脉瘤一破裂以后,顿时的颅内高压,可以造成很多的脑损伤。因为动脉瘤是在动脉上的,你心脏每搏动一次就是在往动脉里打血,所以我们平时讲的血压都是动脉的血压。

所以动脉瘤一旦破裂了以后的话呢,血液会像那个高压水泵一样的给滋出来的,所以那边儿上脑组织呢,就会直接的受到损伤。更重要的是,这个蛛网膜下腔,本来是脑积液的地方,你现在把血打进去了,一方面呢,液体加进去以后,就要增加压力,因为颅腔的体积是固定的,再有呢,液体进去以后它就凝固了。然后,就影响脑积液的循环,所以它引起次发的颅内高压。所以主要是这个颅内高压,造成脑损伤和死亡。

那么即使病人,当时在发生的地方没有马上死亡,到了医院以后,很多病人也因为受了各种各样的脑损伤,即使治疗恢复以后,他的生活呢,就跟原来不是完全一样。所以,这是一个很严重的疾病,而且这个病呢,说来就来,大部分人都是一点没有预兆的。你都不知道你有这个问题,那么突然一下子,没有任何预兆的,突然剧烈的头痛,伴随恶心呕吐,然后呢,厌光、厌声,慢慢儿的,就嗜睡,然后陷入昏迷。

症状:

突然性电打雷劈一样从未经历过的剧烈头痛,伴随恶心呕吐,厌光厌声,渐渐神志不清

疾病面前人人平等:

李小龙,赵本山,莎朗斯通,拜登

这个病的发病率还挺高的,很多名人也都得过这个病。李小龙,他就是头一天,突然剧烈头痛,不是呕吐,然后呢,觉得可能喝多了,或者太紧张了,或者怎么的,想睡一觉就好了,结果这睡一觉下去,第二天就没醒来。本山大叔,也是动脉瘤破裂。他是在杭州拍片现场,突然头痛,后来发现动脉瘤破裂,那么他呢,通过介入治疗,现在恢复还挺好,还在公众视野当中。美国一个很著名的演员,Sharon Stone,演“Basic Instinct”那个电影出名的,她也是动脉瘤破裂。还有现在大家知道的美国前副总统拜登,他在88年当参议员的时候呢,也是动脉瘤破裂。那个时候呢,还没有这种介入的手段,或者已经有了,但还不够发达。他是做开颅的手术来治疗的,所以他是一开始在破裂动脉瘤先开了一个颅,后来发现他还有一个没破裂动脉瘤,然后他又在另外一边开了一个颅。你们要是电视上看到他的话呢,尤其他现在头发都掉了哈,你可以看到他两侧太阳穴上面的都有一个弧形的刀疤,下次你们看电视的时候一定要注意一下,他两侧,每侧各一个。

生存法门

紧急入院

控制颅压

解除病根

防治中风

抵抗感染

努力康复

当动脉瘤破裂发生的时候,病人要想有良好的预后,要存活下来的话,那么也是要靠周围的人发现问题,要靠周围的人把病人送到医院里头去。首先一个救命的手术呢,就是“脑室引流”,控制颅内压的问题。一般动脉瘤破裂的出血呢,大概也就几秒钟或者一分钟,如果一分钟之内出血还不停的话,那病人大概就没戏了,那出血就太多了。很多情况是,你一出血的话,颅内压一增加,那么颅内压跟血管内压一样高的时候,那么血就停止了。就像好像有个手指头,按在那个出血点上了,慢慢儿它就停止了。那么这种情况不是一个很稳定的情况,病人可能会二次出血,一般二次出血的病人的话,大概都活不了,或者都不会有很好的预后。所以病人到了医院以后呢,第一要控制颅内压。

不是所有的病人都有颅内高压的问题,如果没有的话,那就更好,这样的病人,他预后往往会好一些。那么下一步呢,就是要把那个动脉瘤找到,然后把那个动脉瘤给治疗了,避免再次出血。然后呢,动脉瘤治疗完了以后,他脑子里还有很多的血。这血的话呢,以前研究发现,你去想办法把它洗出来,把它抽出来,这都没有用,因为这血一出来很快就凝固住了。所以,你想去把它清理的话呢,你是费力不讨好,可能会造成更多的二次损伤。所以这个要靠机体自己一点点的吸收。那么这个血液吸收之前,病人剧烈头痛是改善不了的,所以一般这种病人的话,这头肯定是要疼好几个星期的。那么我们在医院里就要想各种各样的办法,用最少的药物的疗法来控制他的头痛。

脑出血以后,有蛛网膜下腔出血。还有一个问题就是,血出来以后要被吸收,在吸收过程当中的话呢,血细胞会破裂,会释放血红蛋白里头的铁。那么血红蛋白的铁出来以后,它会形成很多的自由基。这些自由基会造成很多的炎症,或者各种的血管的应激反应,会引起这些血管的痉挛。那么这些血管痉挛以后,管腔就变小了,血液就通过不了了,那么这些病人,会有二次脑缺血的这种症状。

所以一般的话,这个动脉瘤一破裂,你住院,即使一开始症状很轻,很快的把动脉瘤也治疗了,病人可能一点儿都没什么事儿,就稍微有点头痛,在医院里谈笑风生,但我们还是要把这个病人呢,在重症监护室里头,放上两星期。因为血管痉挛的风险,是在出血以后,第五到第十天是最高的。如果血管痉挛一旦发生,你要及时的治疗,否则病人会有缺血性中风,这会严重影响这个病人的预后。

那么,对于严重出血的病人会有继发性的感染,有些病人因为神智不清,需要上呼吸机,另外躺在床上的话呢,还会形成褥疮啊,会形成尿路感染等等,那么感染也是影响病人预后的一个主要的因素。然后,如果病人在这个住院期间没有什么严重并发症的话,那下一步呢,就是康复。所以积极康复对病人恢复也是很重要的。那么这种康复不光是运动的康复,还有精神康复也很重要。因为往往蛛网膜下腔出血以后呢,病人会有一些认知功能的障碍,在医院里头你可能看不出来,那么病人一回家,一回到工作岗位的话,就发现这个人的性格不一样了,或者是记忆力不行了或者认知上出现某些偏差了。那么这个呢,也需要及时的发现,及时的治疗。

动脉瘤的治疗

1) 开颅夹闭

传统技术,风险高,恢复期长,耗材便宜

2) 介入栓塞

微创手术,安全,恢复期短,需要复查,可能需要再次治疗,耗材昂贵

下面讲一下动脉瘤的治疗。动脉瘤呢,这个没有药物治疗的方法,也就是手术治疗。传统的疗法呢,是开颅手术,根据动脉瘤的位置,在那块儿颅骨切开。然后把脑组织拨到一边儿去,然后呢,顺着蛛网膜下腔进到动脉瘤所在的那个位置,然后呢,找到动脉瘤,把一个夹子夹在动脉瘤和正常血管连接的地方。因为这是用夹子来治疗,所以这叫“夹闭手术”。那么这种手术的话呢,风险还是挺高的,而且需要很高的这种技术经验,才能有比较好的这种预后。因为这种手术已经很长时间了,那个夹子一开始挺贵,现在慢慢儿就便宜了,一般都是这个钛镍合金的。所以的话呢,耗材上讲来说呢,是比较的便宜的,在国内好像夹闭动脉瘤,大概也就两三万的费用吧。

我们有更新的一个技术来治疗动脉瘤呢,就是叫“介入栓塞”。这是通过股动脉插管把一个很小的导管一直延伸到脑子里头,插到这个动脉瘤里头,然后呢,用一个铂金的弹簧圈,一个柔软的铂金丝,然后把动脉瘤里头给它给填充上。这样的话可以防止血液流入,因为血液它不是清水,是一个粘稠的液体。所以那儿有点儿东西以后呢,血流就不畅了,血流不畅的话,里面的剩下的血液它就会凝固,形成血栓,那么血栓以后慢慢就会引起这种各种修复反应。就像你手上切了个口儿,一开始这个血液凝固住了,然后慢慢儿的话呢,这个地方血茄会掉下来,然后底下呢,会形成一个伤疤,那么这种伤疤是很坚硬的这个结缔组织,所以呢,如果你动脉瘤形成了这样的结缔组织,它可以有效的防止再次出血。这种微创手术呢,你不用开颅,你不用碰这个大脑。所以呢,这个手术会比较安全,而且手术时间也比较短,是微创,病人恢复很快。如果是未破裂动脉瘤的话,我们都是当日手术,当天病人进来,第二天就出院回家,病人基本上就完全恢复正常。

但是呢,这个弹簧圈呢,因为没有很好的国产的弹簧圈,国内也有做的,但都是老一代的,不太好用,你这种做脑子手术的,你一定要有利器才行。你这个医生,他用惯了国外这种好的器械,上了手了,谁也不愿意用那个差的粗劣的器械,因为这个风险太高了。所以呢,这个动脉瘤栓塞治疗的费用主要是耗材的费用还是比较高的。所以呢,经常栓一个动脉瘤,它主要是根据肿瘤大小有关了,对吧,越大的话,你要放的弹簧圈越多,那费用就越高,所以。那经常费用在10万20万人民币的话,这都是挺常见的。

另外呢,介入治疗是一个飞速发展的一个领域。最早开始治疗动脉瘤是在1992年,所以我们也就才不到30年的历史。但是,弹簧圈发展了已经好几代了,而且现在还有更好的治疗动脉瘤的手段,比如一些个血流导向的支架呀,还有这个动脉瘤之内的封堵器呀,这些东西。会有更多更多的新的器械和技术出来,所以这种治疗会越来越安全,越来越有效。所以,现在我们医院的话,我们基本上100%的都是采用介入治疗的,只有特别特殊的病人,我们才会选择开刀治疗。那么在国内的话呢,介入治疗也在越来越普及。但是,很多地方呢,主要因为这个费用比较高,所以很多病人还是要接受开颅的手术。

中国神经介入治疗与世界先进水平相差不多(落后2-3年)

耗材是瓶颈,国产化是未来发展的关键。

我最近呢,也是跟咱们国内医生交流,然后跟国内一些公司还有美国一些公司合作,想尽量的把这些先进技术尽快的引进到中国来,尤其是把某些产品,有些关键产品能够给国产化。咱们把这个东西做成白菜价儿,这样的话,可以让更多的病人能够得到更好的治疗比如咱们国内的心脏支架,现在80%都是国产的,只有很少是进口的。那么有了国产的以后,那个价格基本上是进口的十分之一。这些器械实际上真正材料上的费用是很低的,生产的利润都是非常非常高的,都是百分之八十九十的利润率,所以的话,它有很大的降价空间。

动脉瘤发病的危险因子

高血压

吸烟

家族史

年龄

讲了半天,可能大家都吓住了。现在咱们再讲讲温柔一点的,给大家缓缓气儿。刚刚前面讲的动脉瘤,提到它的发病率很高,但这是指未破裂动脉瘤,而不是指破裂动脉瘤。也就是说,很多人如果去检查,会发现他脑子里有动脉瘤。有些研究表明,不同人种可能分布不太一样。国外的研究都是跟白人做比较,发现日本人未破裂动脉瘤发病率是白人的两倍。而芬兰人的未破裂动脉瘤发病率是普通白人的四倍。芬兰人好像有从咱们中国这边去的人种的基因。因此,如果在中国做普查的话,我想中国人的发病率应该是比白人高的。事实上在上海有人做过核磁筛查,好像发现有6%还是8%的病人脑子里是有动脉瘤的。日本发病率高,可能跟他们筛查更仔细有关系。因为很多动脉瘤病人是没有症状的,筛查越仔细,发现的就会越多。虽说人群发病率10%是相当高了,但是如果算算每年到底有多少病人动脉瘤破裂,他能够存活多少年——根据这样的统计我们可以得出结论,90%的动脉瘤在人的一生当中都是不会破裂的。

动脉瘤到底是怎么形成的,我们现在也不是特别清楚。一个理论认为,是血管壁当中的某些薄弱的地方形成了一些鼓包,这些鼓包被血流冲出去。动脉瘤往往发生在分叉处或者血流转向处,所以跟血流是有关系的。小血泡一旦形成后,因为它内部有压力,它会慢慢增长。随着血泡直径增大,它内部压力就会降低,所以有可能达到一定程度以后,它的压力跟血管壁的弹性会形成一个平衡。人的血管是一个动态平衡,发生损伤后,人体会自动弥补修复。所以当损伤和修复达到平衡的时候,动脉瘤就可以一直保持下去,等到下一次机体出现了某些问题,平衡又被打破的时候,动脉瘤可能再继续生长。所以你可以看到,很多家庭很多人都有动脉瘤,爷爷、曾祖父可能都有动脉瘤,但是有的是在八九十岁的时候才发现有动脉瘤,而有些人的动脉瘤,有一个就破一个。所以动脉瘤,它实际上是两种不同的疾病:一种是你可能会形成动脉瘤,但是你的机体能把它控制住,所以这种动脉瘤对病人来说没有什么风险。另外一种,就是你一旦生成了,你根本不能控制它,它慢慢儿不停地长,长到一定程度它就会破裂。那么我们现在面临的关键,就是怎么样区分这两种病人。

如果你知道你动脉瘤将来要破裂的话,你肯定会想着怎么样尽量把它给治疗了,别让它破裂;而如果你知道你的动脉瘤将来是不会破裂的,而且治疗又是有风险的,那谁会愿意去承受风险治疗动脉瘤呢?但可惜的是,我们现在没有很好的方法来做这方面的鉴别,很多是依靠医生的经验,根据我们在其他病人身上看到的情况来做出判断。很多医生的群体也尝试总结出一些更加科学的方法,但最后都被证明不科学。动脉瘤的发病破裂有几个危险因子,一个是高血压。高血压对中风来说是非常有害的一个因素,对各种各样的中风,无论缺血性出血性都是。吸烟也是一个。还有就是年龄。如果年轻人发生动脉瘤,相对来说它破裂的风险比较低,而如果老年人发现动脉瘤,总体来讲它破裂的风险就比较高,而且破了以后预后会更不好。所以有时候我们不太主张在年轻的人群里做这个筛查,因为你发现了以后它也不一定破裂,而且它也不是破裂的时候。动脉瘤的治疗是在不断发展的,你现在发现了,你现在就着急,你是要治疗还是不治疗?如果治疗,当然是采用现在的治疗手段,但如果等到10年20年后你再发现,你是用10年20年后的手段来治疗,那个时候可能会更安全,更有效。

未破裂动脉瘤的筛查与治疗

CT和核磁

不建议普查

有两个以上直接家族成员患病者可以考虑筛查

终生出血风险小于10%

治疗风险因人而异(病人与术者)

动脉瘤可以通过CT或者核磁来筛查。CT一般来讲比核磁看得更清楚一点,灵敏度稍微高一点。但如果有些动脉瘤靠近骨头,或者做CT的时候打造影剂的时间算得不太准,那么有时候也会比较模糊,看不很清。而核磁的优点是没有X光,也不用打造影剂,缺点是影像不是那么清楚。而且有些病人做核磁,由于头部要进到机器里面,很吵,黑黑的,加上有时候病人躺得不舒服,恐惧,身体一抖影像就全都模糊了,就看不太清楚了。所以这两种检查各有利弊。CT只要不是经常做,做一两次问题是不大的。

由于整体发病率很高,但是真正破裂的几率又很小,而且我们现在没有很好的办法来区分什么样的会破裂,什么样的不破裂,加之治疗是有风险的,所以目前不主张开展动脉瘤的普查。如果你有动脉瘤家族史,如果你家族里有两个直系亲属,比如你爸爸、你爷爷,或者你爸爸妈妈,又或者你的兄弟姐妹——直系亲属有两人有动脉瘤的话,你动脉瘤的风险就是普通人的三倍,在这种情况下,尤其是家属有破裂动脉瘤的,我们目前还是主张去筛查。

我今天讲的太慢,已经六点了,我下面把要讲的内容,主要是颈动脉和椎动脉,还有颅内动脉狭窄,我先把指南给大家发过来,然后呢,我再综合的解释一下。

无症状颈动脉狭窄

【推荐意见】
(1)建议无症状颈动脉狭窄患者每日服用阿司匹林和他汀类药物,筛查其他可治疗的脑卒中风险因素,进行合理的治疗并改变生活方式(I级推荐,C级证据)
(2)脑卒中高危患者(狭窄),在有条件的医院(围手术期脑卒中和死亡发生率<3%的医院)可以考虑行CEA(II级推荐,A级证据)。行CEA的患者,如无禁忌证,围手术期与手术后均建议服用阿司匹林(I级推荐,C级证据)。
(3)对慎重选择的无症状颈动脉狭窄患者(狭窄),在有条件的医院可以考虑行预防性CAS(III级推荐,B级证据),但CAS与单纯药物治疗相比的有效性尚未得到充分证实。
(4)对无症状颈动脉狭窄的患者,建议在有条件的医院定期进行超声随访,评估疾病的进展(II级推荐,C级证据)。
症状性颈动脉狭窄

推荐意见:
(1)    对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性脑卒中合并同侧颈动脉颅外段严重狭(70%~99%)的患者,如果预计围手术期死亡和卒中复发<6%,推荐进行CEA或CAS治疗(I类,A级证据)。CEA或CAS的选择应依据患者个体化情况(1I级推荐,B级证据)。
(2)    对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性脑卒中合并同侧颈动脉颅外段中度狭窄(50%~69%)的患者,如果预计围手术死亡和卒中复发<6%,推荐进行CEA或CAS治疗(I类,A级证据)。CEA或CAS的选择应依据患者个体化情况(Ⅱ级推荐,B级证据)。
(3)    颈动脉颅外段狭窄程度<50%时,不推荐行CEA或CAS治疗(I级推荐,A级证据)。
(4)    当缺血性脑卒中或TIA患者有行CEA或CAS的治疗指征时,如果无早期再通禁忌证,应在2周内进行手术(Ⅱ级推荐,B级证据)。

颈动脉狭窄会阻塞血流,然后呢,狭窄的部位可能会形成血栓,再被冲到脑子里形成堵塞,引起中风。大脑的血液是由四根血管来供血,有两个主要的血管,叫颈内动脉。我们把手放在脖子边上,你感觉到脉搏跳动,那个是颈总动脉。那么颈总动脉呢,到腮帮子这个地方的话,会分出一支颈内动脉,延伸到脑子里头,还有一个颈外动脉,是给这个面部、头皮供血的。那么,在白人当中呢,颅外段的这个颈内动脉狭窄的发病率比较高,主要是动脉粥样硬化跟胆固醇,跟高血压,跟吸烟,跟糖尿病有关系,它会引起血管的狭窄。

那么在亚洲人颈动脉狭窄的发病率呢,相对白人来说要低一点,而颅内段动脉粥样硬化狭窄的发病率的要高很多。这个可能不光是基因问题,可能也跟饮食习惯有关系。因为有人做过研究,发现日本人移民到夏威夷,然后再到加州,再到美国各地以后的话,你可以看到,随着人流这个移动,他可能生活方式也慢慢的改变的适应美国社会,那么他这个颈动脉颅外段颅发生动脉粥样硬化的比例也越来越高。所以生活方式跟别人越近的话,你发病的这个风险也越接近。

那么国内在治疗这个颈动脉狭窄起步比较晚。所以呢,以前很少听说这个,很多一个原因呢,也是大家没有去查,没发现,或者也不知道怎么治疗。现在的话呢,发现颈部这个动脉狭窄越来越多。那么这个发病增高的原因呢,是因为我们发现因为大家生活改善了,吃的东西跟白人更相近了。不管怎么样,我们看到这样一个趋势,越来越多的国人会发现有颈动脉的狭窄。

那么颈动脉狭窄呢有两种治疗方式,一种叫内膜剥脱术,叫CEA。那么这个呢,是在颈部开个刀,然后把血管切开,把里头的斑块儿给切出来,然后再把血管缝回去。这样的好处是它可以把斑块儿给剥离出来。但是呢,它是一个开刀的手术,对吧?那么他的不好的地方呢,就是手术当中的风险呢还是有的,因为你大血管切开的时候,你要阻断血流。那么这虽然短期的阻断血流的话,你也有可能在这当中形成血栓,或者引起中风,有时候斑块剥脱不完全,剩余的斑块可以造成血栓形成,或者在术后呢脱落啊,大脑之内引起中风,再有的话呢,你这个脖子是切一刀的时候呢,可能会把一些个神经给损伤,因为在这个血管周围呢,有几根神经,他是控制你舌头的运动,还要控制你嗓子里那些管吞咽的肌肉,还有发声的声带。那声带神经是在这个血管周围的,所以那个神经受了损伤的话呢,那发声就会出问题,一般的话就一边受损伤的问题还不大,你要两边受损伤的话呢,那有生命危险啊,因为那个声带就不能打开了,所以气管就给闭掉了。

那么,还有一种治疗方法,就是像支架,就是通过股动脉插管进去,放一个支架,能够把这个血管撑开,那么这种手术的好处就是微创,不用在脖子上开刀,而且呢,血管堵塞的时间非常的短,就是你用球囊扩张血管,那么几秒钟,在血管是堵上的,不会长时间阻断血流,而且这种上手术台不用全麻,就是一般的情况下就能够进行,而且时间也比较短,比较快,所以对病人损伤少。那么它不好的地方呢,就说那个斑块儿,我并没把它取出来,而是我把它给撑开了。你撑开这个斑块儿时候,它会碎裂,有时候会有些小块儿的掉下来,就脑子里头会形成中风。那么为了降低这样的风险,我们一般在这个血管的下游呢,先预先放一个渔网一样的东西,如果你上面打开斑块儿的时候有什么脱落了,那渔网会把那个接住,然后你再把渔网撤出来。

但是没有器械是100%有效的,所以这种手术还是有一定的风险。所以总的来讲,不管是用什么来治疗颈动脉狭窄,都有大概2、3%的围术期当中形成中风的风险。

差不多20年前,有人做过一个随机对照实验,就是如果你发现超过70%的颈动脉狭窄,你没有症状,那么这种病人随机的给分配到药物治疗和手术剥脱,内膜剥脱的治疗。结果发现呢,五年之内,经过手术治疗的病人,大概中风的发病率可能小了1%。所以不是特别大的一个差别,而且这种差别主要是在男性里头,在女性里头就没有差别。所以你要是通过做这种手术想预防中风的话呢,你要做85例手术,然后你才能够预防一个病人不要中风,所以不是一个非常有效的一个手术。而且在那个时候呢,药物治疗就是阿司匹林,没有现在这种治疗高血压,治疗高血脂啊,他丁类的这种药物。

所以很多内科医生就说了:你看20年前你才稍稍有这么一点好处,20年以后这手术也没有太大的进步。虽然进步还是有一点的,但是没有突飞猛进。那么我们现在内科疗法呢,倒是有了很多的进展。那么在这种情况下,你做这种剥脱手术还有没有优势?你这个吃药比较起来还有没有优势,所以呢,这是一个问题,所以我们现在在做一个新的临床实验,这可能还要大概有一年的时间吧,才能够完成。所以我们就是要看,对于没有症状的颈内动脉狭窄的病人,你到底还要不要进行手术或者支架的治疗。那么目前来讲的话,我们还是沿用以前的那个研究的这种结果。但是呢,这个结果应该是打上折扣。

我们往往在选择病人的时候呢,会把其它一些因素考虑进来,因为还有一些其它的筛查的手段,来判断病人是不是中风的风险比普通人群要高。如果病人中风的风险比普通人群要高,然后他的血管的状态呢,又不会造成比普通人更高的围术期的风险的话,那么这种病人的也许能够从这样的手术当中获利,否则的话呢,可能最好就不要做这样的手术。

但如果你要是有了中风或者TIA或者短暂的缺血性的症状的时候呢,那就是警告你,你这个是非常危险的,那么这样的病人呢,我们是主张要治疗的,而且呢,不光要治疗,还要尽快治疗,尽量在两周之内要进行治疗,否则的话,病人再次发生中风的风险是很高的。那么治疗方法上的话呢,开刀和上支架,就是差不多,萝卜白菜各有所好吧,这个总的来讲的话基本上是一致。如果这个外科医生,他开刀的经验很好的话呢,我们一般还是首选做开刀,因为刚才讲的上支架,它有一个内在的问题,现在还没有很好的解决的方法,不是一个技术问题,是一个这个手术本身的一个问题。

那么未来呢,在这种上支架的风险方面的会有什么样的改变呢,也很难说。尽管还有些公司呢,他在想研发下一代的支架和保护伞的技术,但目前还没有看到真正能够有革命性的这种产品的出现,所以总的来说的话呢,两种基本上都差不多。反正对某些病人可能会某种手术会更好一点,但总的来讲呢,是平分秋色的。

椎动脉狭窄

推荐意见:

症状性颅外椎动脉粥样硬化狭窄患者,内科药物治疗无效时,可选择支架置人术作为内科药物治疗辅助技术手段(Ⅱ级推荐,c级证据)。

除了颈动脉以外呢,我们还有另外两根血管给大脑供血,那是椎动脉,之所以叫椎动脉呢,因为它是在脊椎骨里头走的,是在脖子里面,而且是给大脑后部供血的。我们刚才讲了大脑后部实际上是有很多非常重要的功能。虽然这些血管很小,这些部位也很小,但是那地方出现中风的话,会造成很大的影响。那么这两根椎动脉挪位的话,它会连接起来,形成一个人字形的一个构架,所以一般来讲,你有一个椎动脉就行了,因为即使一根椎动脉堵住的话,另外一边呢,血液可以流上去,它有这个人字型的这个连接,所以它可以倒流到另外一个椎动脉的流域,而且这两个椎动脉在脑干这个部位会汇合形成一根基底动脉。那么基底动脉呢,应该可以说是人体当中最重要的一个动脉,是给脑干这些刚才前面讲的最重要的那些中心供血的。

那么我们现在讲的椎动脉狭窄,主要是讲的椎动脉发生颈部的狭窄。那么这个地方有狭窄的时候呢,也可以通过支架来治疗。手术治疗的风险往往比较高,因为它是在锁骨后面,背后有些神经丛。而且你把它打开以后,比较难以止血。而支架上去的话还是比较容易的,而且我们一般是用心脏的支架,因为血管的大小呢,跟冠状动脉的大小差不多。

关键问题是这个治疗到底有没有必要。我们知道有句话:你不自救,上帝也不救你那么人体是在一个动态里头。人体如果某些功能受到损伤的话,机体本身会有一个防御的机制,不断的更正,不断的恢复。那么,当颈部这个椎动脉开口有狭窄的时候,机体就会动用其它的一些血管来弥补椎口狭窄造成的血流减少。因为椎动脉在颈部,跟很多肌肉的动脉,骨骼的动脉,都有衔接。椎动脉口堵上的时候,血液可以通过那些肌肉、骨骼里的动脉再流过去,把堵塞的部位搭桥就跳过去了。所以人体自己呢,可以给自己做这种搭桥的手术。

只有在狭窄发展很快,机体代偿不够的情况下,才真正的形成一个中风的风险。所以国外基本上不太主张做这个椎动脉开口处的支架。除非治疗以后病人仍然有症状,而且是远端栓塞的症状,而且血管状态比较好,那你可以考虑在这个地方上支架。

颅内狭窄

推荐意见:

对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄>70%的缺血性脑卒中或TIA患者,在标准内科药物治疗无效的情况下,可选择血管内介入治疗作为内科药物治疗的辅助技术手段,但患者的选择应严格和慎重(Ⅲ级推荐,c级证据)。

颅内动脉狭窄,动脉粥样硬化狭窄,在中国人群当中发病率是相当高的。在这个急性中风的病人里头,如果是大血管的堵塞的话,那么大概有30%-40%的病人都是因为颅内动脉粥样硬化引起的,这跟美国和欧洲的白人都是不一样的。美国欧洲主要是心源性的,而中国往往是因为颅内的狭窄。这个发病率很高,但是现在还没有很好的治疗手段。药物治疗效果不是特别好,支架治疗效也不是很好,风险太高。在美国,2006年做过实验,那个实验发现支架比药物治疗差多了,因为风险太大。但是那个实验本身它也有很多问题,所以我们现在也在想重复这个实验。

在器械研发上,国内也确实有这种独特的需求。对急性中风的治疗,在指南这方面来考虑的话,国内也需要重新重复国外做的这些实验。因为病人的病因,病理,手术的风险的都跟国外不一样,所以我们现在套用国外的指南的话,也有它的这个问题。

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