尽管目前已在急性冠脉综合征（ACS）的早期发现和及时治疗方面作出了巨大努力，但急性心肌梗死仍然是全世界较为常见的死亡原因。及时诊断急性冠脉闭塞，早期进行再灌注治疗对降低ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的发病率和死亡率至关重要。然而，在临床实践中，提示急性冠脉缺血或闭塞，需要立即进行心导管介入治疗的心电图模式不仅仅是STEMI模式。
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STEMI等危心电图模式
近期，在JACC: Case Reports上发表的一篇病例描述了一位因“院外心脏骤停”入院的48岁男性患者。成功复苏后，患者自述胸痛。心电图显示，J点ST段抬高（>1 mm），随后胸前导联出现了高耸且对称的T波，与de Winter综合征一致。急诊冠脉造影显示，冠状动脉左前降支近端闭塞。该病例表明，早期识别de Winter心电图模式对于进行必要的冠脉介入治疗至关重要。
与冠状动脉严重狭窄或闭塞所致急性心肌缺血相关的一些高危心电图模式已被报道。这些心电图模式主要包括：
①de Winter心电图模式；
②孤立性后壁STEMI心电图模式，运用12导联心电图较难做出诊断，但附加后胸导联V7-V9时易于识别；
③Wellens综合征心电图模式，常出现T波异常；
④超急性T波，通常出现在可识别的ST段抬高之前；
⑤“鱼翅”征。
图1 提示潜在高风险的严重冠脉狭窄或闭塞心电图模式
A：传统STEMI心电图模式；B-K：STEMI等危心电图模式
明确等危心电图模式的更要性
目前，心电图标准已经被提出用于识别具有中-高急性心肌梗死概率的患者，患者之前有QRS波幅度和宽度改变、静息心电图上伴有J点/ST段改变，如左束支传导阻滞（LBBB）、右心室起搏节律和左心室肥厚。将临床评估与一系列心电图相结合，包括评估在无症状状态下记录的既往心电图，通常有助于制定最佳的治疗策略。
在世界范围内，直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已成为STEMI患者默认的再灌注治疗策略，明确标准对于准确诊断和及时转诊至关重要。在目前的实践中，≥2个导联的J点处的ST段抬高≥1 mm（除外V2和V3导联，男性抬高≥2 mm，女性抬高≥1.5 mm）或新发LBBB通常被用于STEMI诊断。
然而，这些常规的心电图标准并不能确定STEMI的等危心电图。因此，尽管出现STEMI等危心电图的患者存在冠状动脉急性闭塞，但并没有上述典型的心电图改变，患者更可能接受择期血运重建治疗。由于认识不足和缺乏及时的治疗，患者往往会有更差的结局及预后。
心电图是胸痛患者进行的基本检查，是有助于识别可在直接PCI治疗中获益的最基本的无创检查。对STEMI等危心电图的认识，对早期识别高危患者，并为患者提供充分治疗至关重要。然而，目前STEMI的等效心电图模式尚未在教学课程中充分涵盖，也为在现行指南中进行适当处理。
当然，心电图本身通常不足以诊断急性心肌缺血或梗死；所有心电图表现均应结合临床表现进行解释。在此，必须强调的是，并不是所有的ST段抬高模式均代表“真正的STEMI”（如既往心肌梗死、左室肥厚、Takotsubo心肌病），也并非所有需要进行直接PCI的急性冠脉闭塞均表现出典型的ST段抬高。因此，加强对等危心电图模式的认识，或可加快诊断，帮助患者选择更合适的治疗方案，从而改善预后。
医脉通编译自：Babken Asatryan, Lukas Vaisnora and Negar Manavifar. Electrocardiographic Diagnosis of Life-Threatening STEMI Equivalents——When Every Minute Counts. JACC: Case Reports. 2019; 1(4). DOI: 10.1016/j.jaccas.2019.10.030.
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