85岁女性,有高血压、房颤病史。1个月前,于意外跌倒后发生右侧硬膜下和双侧蛛网膜下腔出血,并因“精神状态改变”入急诊室就诊。
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病例介绍
在入院前2天,患者曾多次跌倒。CHADS2-VaSc评分为4分,最初使用华法林进行抗凝治疗,但发生颅内出血后停用。基线心电图如图1所示。
图1 基线12导联心电图
入院CT显示,硬膜下血肿大小未发生变化,脑积水,遂放置脑室外引流管。尿液培养显示,有肺炎克雷伯菌,并服用左氧氟沙星进行治疗。使用下肢加压装置,以预防下肢深静脉血栓形成。入院经胸超声心动图显示,左室功能及室壁运动正常,无瓣膜异常和血栓。
随后,患者的神经系统状况得到改善,脑室外引流管被移除,并计划出院。然而,此时患者突然出现低血压、意识丧失,心电图如图2所示。
图2 突发低血压及意识丧失时心电图
心电图解释
基线12导联心电图(图1)显示,房颤伴左室肥厚和继发性ST段压低。低血压时获得的心电图(图2)显示,房颤伴新发右束支传导阻滞,II、III、aVF和V1-V3导联的ST段显著抬高,I、aVL和V5–V6导联的ST段压低。V1-V3导联中的凹形ST段改变与Brugada心电图形式一致。
结合新发心电图改变、突发的低血压和意识丧失,考虑为急性冠脉综合征。然而,冠脉造影仅显示存在非阻塞性冠脉疾病。之后,患者仍表现为持续性低血压,并使用主动脉内球囊反搏(Intra-aortic balloon pump,IABP)进行辅助治疗。
再次进行经胸超声心动图,显示右心室显著增大,右心室功能显著降低,遂引起了我们对肺栓塞的关注。不幸的是,患者的临床状况恶化,室颤反复发作,并出现心脏骤停。最终,患者未再苏醒。
图3 心尖4腔超声心动图
V1-V3导联的ST段抬高提示Ⅰ型B型Brugada拟表型(Brugada phenocopy, BrP)。BrP是一种在可逆条件(如代谢失衡、缺血和肺栓塞)下的Brugada样心电图。
A类BrP的诊断标准:心电图表现为典型的I型或2型Brugada形式,但根据年龄、猝死家族史、症状(无不明原因的晕厥或心悸)、激发试验(阿义马林、普鲁卡因胺、氟卡尼激发试验阴性)是Brugada综合征的几率较低,且解决病因后BrP消失。在未进行激发试验的情况下,本例患者被诊断为B类BrP。
肺栓塞是BrP的病因之一。大面积肺栓塞可导致右心室后负荷增加,代谢需求量增加及右心室缺血。这种缺血可导致右心室劳损的心电图模式,如果非常严重还可产生损伤性电流,导致V1-V3或aVR导联ST段抬高,以及下壁导联的BrP模式。
本例患者存在几种肺栓塞的危险因素:CHADS2-VaSc评分高、停止抗凝治疗、长期制动。这可能导致深静脉血栓的形成。随后,大面积肺栓塞导致右室劳损及缺血。尽管CT扫描未能证实患者存在肺栓塞,但在上述临床情况下肺栓塞是最可能的原因。
医脉通编译自:Arianne Clare Agdamag, Darshan Krishnappa, David G. Benditt, et al. ST-Segment Changes After Loss of Consciousness. Circulation. 2020; 141: 80–82. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044403.
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