患者，男性，57岁，因家中加热器发生故障导致一氧化碳（CO）中毒而被送往急诊室。偶见意识不清，记忆力减退，恶心、呕吐，多处震颤，下肢皮肤呈斑驳状，且有轻微的瞳孔大小不等，右眼外侧眼球震颤。
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动脉血气分析（BGA）显示，乳酸酸中毒和高糖化血红蛋白（图1）。心电图（ECG）显示，窦性心动过速和多处心肌复极异常（图1）。超声心动图显示，弥漫性左心室运动功能减退，左室射血分数（LVEF）为30％，右心室大小和功能正常。胸部X线检查发现，多处肺实变，伴有轻度胸腔积液。实验室检查发现，白细胞增多，血清肌酐和肌钙蛋白I值升高（3.72μg/L，正常范围为0.00-0.09μg/L）。
图1 心电图、超声心动图和生化检查结果：
（A）为患者入院心电图，显示了ST-T段压低；（B）为肺栓塞期间超声心动图，双室舒张期和收缩期心尖的长轴和胸骨旁短轴视图：红色箭头表示室间隔变平，蓝色箭头表示节制带。（C）显示了入院期间，高压氧治疗后和心脏骤停复苏后的动脉血气分析和心电图变化。
患者既往病史不明确。心血管危险因素包括轻度血脂异常和药物治疗可控制的高血压。高压氧治疗（HBOT）后，患者的神经系统检查结果和BGA改善，心电图和超声心动图无变化，肌钙蛋白I（3.89μg/L）和炎症标志物（C反应蛋白143 mg/L [正常范围<9 mg /L]）升高。冠状动脉计算机断层扫描（CT）提示为阴性，支持由CO中毒引起的左心功能不全的假说。
次日，继续HBOT治疗后，患者病情稳定。由于炎症标志物升高，且有肺实变，因此为患者进行了抗生素治疗。第三天，超声心动图显示收缩功能改善，LVEF 为50％。但数小时后，患者突然主诉呼吸困难加重，随后出现心脏骤停，但随即恢复。心电图显示，窦性心动过速，并新发不完全性右束支传导阻滞和ST-T异常（图1）。超声心动图显示，右心室扩张合并心室功能障碍，间接显示肺动脉高压，有很大可能为肺栓塞。血管CT证实了这一判断，显示双侧大面积肺栓塞，在肺动脉主干、分支及亚段分支均可见腔内灌注缺损（图2），并有多个合并灶。超声检查未发现下肢深静脉血栓形成（DVT）。
图2胸腔血管CT影像：
（A）胸腔血管CT扫描显示大量的双侧肺血栓栓塞和多个实质性病变（圆圈）；蓝色箭头指示PA的主干和分支的腔内缺陷。（B）纤维蛋白溶解后进行的CT扫描显示，肺动脉的主干和分支的腔内缺损得到解决；红色箭头表示三角形实变与肺栓塞相融。
患者心动过速，且NT-proBNP升高（4233 pg /ml，正常范围<334 pg / ml）。进行溶栓治疗约30分钟后，右束支阻滞消失，心率降低，BGA显示令人满意的呼吸交换，Venturi面罩给氧（FiO2=50%），没有出血并发症。在接下来的几天里，患者使用普通肝素后，病情稳定，后改用利伐沙班。超声心动图监测显示，双室功能逐渐恢复正常。出院前，复查血管CT显示，双侧缺损得到了解决，但分支的肺栓塞部分三角型实质融合（图2）。血栓形成倾向筛查仅显示，脂蛋白（a）（392 mg /L，正常范围<300 mg / L）和凝血因子Ⅷ（191％，正常范围60％-150％）略有增加。
两个月后，患者复查，未发现神经系统损伤后遗症或心脏功能障碍，且氧饱和度正常。
病例讨论
CO是一种无色，无味的气体，可与许多参与不同细胞途径的含亚铁血红素的蛋白质结合，尤其与血红蛋白具有高亲和力，结合后会导致血液运输氧气的能力下降。CO还会抑制线粒体呼吸，从而影响三磷酸腺苷的产生。此外，浓度过高的CO会通过取代血小板表面的一氧化氮来激活血小板，被取代的一氧化氮可与过氧化物结合产生过氧亚硝酸，进一步抑制线粒体功能，并增加血小板和中性粒细胞的活化。这一过程会恶性循环，加剧炎症和氧化应激。
CO导致心脏毒性主要是由于缺氧性损伤对细胞分子等的不利影响。由于CO有比氧气更大的结合血红蛋白的亲和力，使得向心肌细胞线粒体的氧供应受损，转换为无氧代谢，从而造成细胞缺氧，甚至会因乳酸性酸中毒而发生细胞凋亡。
CO导致心脏毒性的临床表现包括心绞痛，心律不齐，心力衰竭，心肌顿抑，心肌梗塞，心源性休克和猝死等。基于上述复杂的病理生理，CO中毒可能增加血栓形成风险（图3）。
图3 CO中毒后导致血栓风险增加的机制
CO中毒导致血栓形成风险增加的主要机制可能包括以下几个方面:（1）血小板和白细胞活化引起的生物体液反应，以及急性期反应蛋白和凝血因子的释放增加；（2）内皮细胞损伤，特别是氧化应激的不平衡；（3）心肌损伤，从短暂缺血到急性失代偿伴周围循环衰竭；（4）以高肾上腺素能状态为特征的自主神经系统失调，增加心律失常的风险，并通过抑制氧化磷酸化和改变钙梯度而增强。
流行病学和相关研究表明，心血管事件风险的增加与暴露于CO和空气污染物有关。有少量资料描述过CO中毒导致DVT/PE的发生，但目前尚缺乏对血栓形成原因的系统性评价。一项大型流行病学研究显示，尽管CO中毒与PE无关，但CO中毒可导致DVT风险增加3.85倍。至于CO中毒与出血风险之间的关联，目前还没有相关报道。尽管有这些数据，但PE和CO中毒指南均未提及CO中毒与DVT/PE之间的潜在关联。
回顾这个病例，值得注意的是，在没有其他明显危险因素（如创伤或血栓形成）的情况下，患者出现了危及生命的PE。但仅发现脂蛋白（a）和凝血因子VIII略有增加；后者可能是对CO中毒导致的炎症反应的继发性反应。
结论
在没有其他相关PE/DVT危险因素的情况下，正常活动的患者发生CO中毒也很有可能导致危及生命的PE。因此，对于严重的CO中毒患者，应考虑对其进行积极的DVT/PE的监测和预防，包括接受HBOT治疗的患者。
医脉通编译自：Life-Threatening Acute Pulmonary Thromboembolism Following Severe Carbon Monoxide Poisoning. JACC: Case Reports. Volume 1, Issue 2, August 2019.
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