医护心中牵挂的编制，它到底会不会消失，公立医院的编制改革究竟要去往何方？
近日，笔者收到这样一条信息：
这位同学称，他本科快毕业了，最近在找工作，想知道社区医院取消编制的可能性多大，有编制的医生会不会干几年就没了？
显然，是否有编制，已经成为了医学生考虑基层就业的重要指标。
这让笔者想了另一件事，两年前，一位卫生院的编外人员曾向笔者吐槽，声称自己在卫生院工作了20年，干得比正式工（在编人员）还多，看到手的工资却没有正式工高。最令其不平衡的到也并非是每月收入的差距，而是其职业发展受限。因是非编人员，其高级职称考试通过了，医院却没有名额给他，一直没有聘上高级职称。这意味着，他可能到退休之前，都只能是一位主治医师。
另一位曾经在福建省一家卫生院就职的医生对笔者表示，其原单位有编制人员和无编制人员占比几乎达到1:3。
实际上，相比基层编外用人的情况，快速扩张的大医院更严重，尤其是护士这一群体，同工不同酬表现更为显著。所以对于医护群体来说，编制已经不是单纯一个“铁饭碗”，它是实实在在影响着个人收入、职称、晋升。
全国医护心中牵挂的编制，它到底会不会消失，公立医院的编制改革究竟要去往何方？
编制标准与“超级医院”的矛盾
当我们在谈公立医院编制改革的时，首先要客观看待编制制度。
广义上讲，编制可以指导医疗机构人员配备，指导医疗机构功能定位，及在此基础上对医院进行人事管理。所以，目前行业将编制功能单纯定位在人员配备上，其实并不准确。
在新中国成立以来，我国逐步健全了事业单位的编制，各级卫生单位都有了编制标准，这些标准对不同机构的人员配备都有明确规定。
如：
1978年
原卫生部发布《综合医院组织编制原则实行草案》，在人员编制方面要求，综合医院病床与工作人员之比，根据各医院的规模和担负的任务，分为三类：300床位以下的按1:1.30-1.40计算；300-500床位的按1:1.40—1.50计算；500床位以下的按1:1.60—1.70计算。
2006年
原卫生部发布《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》，规定社区卫生服务中心按每万名居民配备2-3名全科医师、1名公共卫生医师，全科医师与护士的比例按1∶1的标准配备，其他人员不超过编制总数的5%。
2011年
原卫生部发布《关于乡镇卫生院机构编制标准的指导意见》，规定原则上，乡镇卫生院人员编制按照服务人口总数1‰左右的比例核定，专业技术人员所占编制不得低于90%，其中公共卫生人员不得低于专业技术人员编制数的25%。
这些标准的出台，一度健全了我国编制体系，但一个新的供需矛盾又出现了。
改革开放40年来，我国医疗服务需求快速增加。按道理，医疗服务需求增加了，编制也应该随之调整。然而面对医疗机构飙升的服务量，医疗机构人员编制并没有适时调整和相应的核增。
按照1978年文件，目前医院人员编制配备500床位以上的按1:1.60—1.70去配备，但管理部门并没有按此标准而去给医院核增编制。
与一成不变的编制配备形成鲜明对比的是，大医院的规模不断的壮大，医院在编制和实际用人需求之间的矛盾更加突出。以前只有300、500张床位两档的标准显然已经不在适用于现在的“超级医院”。
诚然，在公立医院无限扩张中也免不了一些不合理扩张的需求，但这并非导致医院编外用人的主要原因。相关部门没有及时根据服务量、床位对医院进行编制核增，或是医院编外用人的主要原因。据了解，目前大医院编外用人比例约50%。
大量的编外用人，给医院人事管理带来了巨大挑战，在待遇上同工不同酬，在职称晋升上不能公平公正；且由于编制的绑定，医生的流动性也受限。
基于以上，编制改革被提上了公立医院改革的日程，“去编制化”、编制备案等词频繁出现医护视野中。
公立医院编制改革的5种形式
编制改革方向如同迷雾般让人看不清头绪，据向有关专家了解和初步归纳，目前解决公立医院编外用人，各地有不同的探索，大体归为五种途径：
一、修订编制标准
修订1978版《综合医院组织编制原则实行草案》，让编制标准更符合医院实际需求。
二、核增一部分人员
也可以编制标准不动，给医院核增一部分编制。
三、探索编制备案制，实行人员总量管理
四、周转池（盘活编制）
在医院自身编制不足的情况下，盘活编制也是一个不错的途径。主要方式为将散落在其他行业的编制集中起来，给卫生行业使用。其中最具有代表性的就是安徽的周转池制度（安徽根据事业单位人才队伍和服务能力的建设需要，在事业编制总量内调剂一定规模事业编制，建立事业编制周转池，供事业单位周转使用）。
五、取消编制
在编制探索中也有极少数地区将编制取消，既将原来的编制收走，但最终都因岗位、职称、社保、薪酬没有衔接好而搁浅。
取消编制的前提是，做好后续的保障事宜，让大家有编、无编都一样。不能以牺牲编内人员的利益为代价，并且，编制制度改革重点应该放在妥善解决编外用人问题，而非简单粗暴地取消编制。
什么是编制备案制？
回到目前的公立医院改革中，其中被提及最多的就是“编制备案”
2012年，国务院办公厅印发《关于县级公立医院综合改革试点意见》明确了“探索实行县级医院编制备案制”；
2014年，多部委联合印发的《推进公立医院综合改革的意见》则表示逐步实行医院备案制；
2017年，国务院办公厅印发《关于建立现代医院管理制度的指导意见》进一步明确，在地方现有编制总量内，确定公立医院编制总量，逐步实行备案制。
从公立医院改革趋势上看，编制备案已经成为公立医院改革的重要部分。可编制备案是什么？同审批编制有什么区别？下一步，是否全体人员都要实施编制备案？
据了解，编制备案一直没有明确的概念，各地在探索中普遍的做法是原来的编制继续给予保留，再给医院增加一部分备案编制（非审批）。
编制备案实施后到底会是什么样的场景？可以从三个维度上去看：
1.人数规模
首先，总编制人数增多。比如医院现有2000人，拥有正式编制人数1000人，相关机构再给医院核增700、800个备案编制（通常审批编制加备案编制基本上是等于或略小于医院现有人数）。那么，算上备案编制人数，医院总编制人数就会增加。
2.岗位设置
其次，备案编制有评聘职称机会。以往，医院的岗位设置都是基于医院在编人数确定的，在紧俏的岗位名额下，意味着编外人员没有评定职称的机会，有的医院甚至因为名额不足，直接告诉医院职工不必参加当年职称资格考试。
实施编制备案后，对医院的岗位设置将以审批制的编制+备案制的编制为基数。这样岗位数增加了，意味着高级的比例数随之增加。
备案编制的探索，解决了编外人员职称评审、外出进修等问题。
3.工资薪酬
各地在探索中，编制备案人员可以同在编人员达到同工同酬。
值得一提的是，目前编制备案制的探索中，备案人员的养老保险仍是难题。绝大多数地区的备案制员工是缴纳的是企业养老保险，审批制编制人员享受的是事业单位养老保险。
下一步，公立医院编制改革的方向
编制改革除了解决医院编外用人的问题外，另一方面就要转变医院用人思维，让医师自由流动起来。
目前事业单位的人事管理，往往是通过机构管人，这样的管理不利于人员的自由流动。随着编制制度的改革，医院应该同时注重提高人力资源配备和使用效率，转变运行模式。现在已经推行区域注册，医生可以选择其他地方执业。
本文首发：医学界
本文作者：孙雪娇
责任编辑：李兴鹏
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