星期五
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中风在中国乃至世界的发病率都相当的高。北大84级物医学预科的冯雷校友,一直在美国从事脑血管病介入手术的临床工作,现在是美国洛杉矶凯撒医学中心的神经介入的主任。他用了三天的时间,跟84级校友们分享了有关中风的各种医学知识。他的讲座,可以说是目前最全面、最权威的“中风大全”。现将他的语音以及根据语音整理的文字分享给大家。这是第一天的内容。

中风,官名卒中,是指因为脑血管病造成的急性中枢神经系统功能缺失。

中风是中国第一大死因,全球第二大死因,美国第三大死因。

中风的原因可以是脑血管破裂,也可以是脑血管堵塞。

在美国,70-80% 的中风是因为脑血管堵塞,30%因为各种脑出血。而在中国,50%以上是脑出血。究其原因,或以一大国粹为罪魁。

大家好,我是生物医预的冯雷,很荣幸能在这里跟同学们交流。先自我介绍一下,我医预结业之后去了协和,但是我没有念完,89年就赶着出国潮到了美国纽约的洛克菲勒大学,读了一个神经科学的PHD,然后我去美国哥伦比亚大学医学院读了医学博士。在那之后,我就一直从事脑血管病介入手术的临床工作,现在是美国洛杉矶凯撒医学中心的神经介入的主任。

神经介入大家可能还都比较陌生,在国内主要是神经外科的一个分支,神经内科现在也开始有人做这方面的手术。说的通俗一点的话呢,我们实际上是脑血管的管道工。如果脑血管有漏的地方,我们可以进去,把它给堵上;如果脑血管里头有什么地方给堵住了,不通畅,我们可以进去把那个堵的地方开通。我们采用的治疗的手段,主要是股动脉的插管,有点儿像那个心脏科治疗心脏疾病上支架那样,我们是专门做大脑血管的。

今天主要想跟大家讲的就是中风。中风现在的官方名称叫脑卒中,因为大家觉得中风有点抽象,有时候又会把它跟癫痫就是抽风混在一起。那么中风是什么呢,它实际上就是一个急性的大脑功能的一个缺失,是因为血管病变造成的一个急性的大脑功能的一个缺失。中风在中国是相当普遍的,是中国的第一大死因,在美国呢,是第三大死因,从全球来讲是第二大死因。

所以,可以很安全的讲,大家的亲属里面、同事里面、邻居里面,肯定都有人得过中风。总的来讲,大概30%的人,在他一生中起码有一次中风。中风随着年龄增长,会越来越多。在50岁以下人群,相对是比较的少,但是大家现在慢慢的也步入中风高发期的年龄了,大家的父母,或者兄弟姐妹,也都进入这个高发期了。所以,我觉得介绍一下这方面的知识可能对大家都是很有利的。

美国人的中风,跟中国人的中风,有点不太一样。在美国,70%-80%中风,都是因为脑血管给堵上了造成的中风,剩下是因为脑出血。在中国,大概50%以上,是因为脑出血造成中风,而脑梗塞相对来说,发病率要稍微的低一点,而且当脑血管堵塞的时候呢,跟美国人的发病机理,也有不同的地方。

我虽然一直在美国做临床工作,但最近几年,尤其是2015年以后,因为在中风介入这个领域,我们有一些新的临床进展,所以经常回国,跟国内的同事交流,介绍这种新的治疗方法,办培训班,指导和演示手术,所以我对于国内中风的治疗,也还是比较了解的。

刚才讲到,相对于美国来说,国内病人脑出血比较多。中国这个发病跟韩国,日本,菲律宾,东南亚国家,都是非常的相近的。那么国人脑出血风险高的原因,就是因为,中国高血压比较多,而高血压发病率高,究其原因呢,也是跟饮食有关系。就是吃的盐摄入太多,所以引起高血压。前面提到的国粹,就是中国美食。中国美食离不开酱油,这是造成高血压的一个独特原因。西方人少吃酱油。所以他们相对来说,高血压的发病率,要比中国人稍微的要低一些。

我今天想利用这个时间的先给大家介绍一下中风的概念都有什么分型,有什么病因。然后呢,要给大家讲一下什么样的症状是中风,然后如果这些症状发生以后,我们应该采取什么样的行动,以及对这些中风采取哪些治疗手段。

脑出血分型:

按解剖位置分:

脑实质出血:

       跟高血压,淀粉样血管病变,肿瘤转移,动静脉畸形,静脉栓塞有关。

硬膜下出血:

       跟年纪,脑萎缩,跌倒和抗凝剂使用有关

硬膜外出血:

       头部创伤,骨折。4-6小时清醒窗。

蛛网膜下腔出血:

       动脉瘤破裂

我现在简单介绍一下中风的分型。这里有很多的医学名词,不指望大家都完全的理解,就是给你一个印象,这样的话假如你、你的家人,中风的时候,医生可能会提到这些名词,你有这个印象就会理解的深一点。不同的疾病的分型,跟疾病的发展,跟它的预后,都是紧密相关的。

我现在先说这个脑出血,又叫脑溢血。可以拿解剖部位来分,发生的脑出血最多的是脑实质的出血,就是大脑本身的出血。这个脑实质出血,主要是跟高血压,淀粉样血管病变,肿瘤转移,动静脉畸形等病因有关。这种病的治疗跟其它的分型就有些不同,主要是内科的药物治疗。

还有一种脑出血叫硬膜下出血,主要是年纪大了以后脑萎缩,在大脑和颅骨之间的空隙比较大,那这当中,静脉给拉长了,所以呢,跌倒,或者头颅轻微的创伤,都可能会让这些静脉被拉断,引起硬膜下的出血。这种出血不是在脑子里头,所以出血本身并不损伤脑组织。但是,因为大脑有个特点,就是颅腔的体积是有限的,任何一个出血,都会占据一定的体积,那么你占据了体积以后,就会增加颅内的压力。因为脑子是在液体里头,大家知道液体的压力和体积的关系,那么颅内压增加了以后,它会影响其他脑组织的功能,会造成间接的脑损伤。所以这个硬膜下出血的主要的问题就看出血的多少,如果出血多的话会增加颅压,压迫正常脑组织会造成问题,那么这种治疗的方式呢,如果严重的话,就是要清血肿,把这个血抽出来。

还有一种出血叫硬膜外出血。这种出血主要是因为创伤引起骨折,然后造成了颅骨下脑动脉的出血。那么动脉出血和静脉出血就不一样,动脉里头压力很高,出血会出的很快。这种出血还有一个特点,一开始可能出血不是很多,没有产生很大的占位效应,因为在颅骨和大脑之间还有一层很硬的膜,这硬膜可以把血挡在外面。但是时间长了以后呢,硬膜与骨头粘连地方可能会松开,那么血会再次出,会变大。所以这种情况有时候,头四到六个小时的时候,一点儿事儿都没有,然后突然一下子病人会昏迷,所以有这个清醒窗。所以当有严重的头部外伤的时候,一定要检查,排除这种出血的可能。

那么最后一种出血呢,叫蛛网膜下腔出血。那么这种出血跟一种病理是有紧密的关联,那就是动脉瘤的破裂。后面的我还要具体的讲这个动脉瘤的问题。这种出血呢,是影响到比较年轻的人群,在四五十岁人群当中发病率比较高的。

按病因分:

1、高血压性脑出血:顾名思义,跟高血压有关。多发于基底核,脑干,小脑。致残,致死率高。可在核磁上看到隐性微小出血。

2、淀粉样血管病变:与海默症类似的机理,年纪越大发病越高。

3、创伤性脑出血:可以是脑实质,硬膜下,蛛网膜下,硬膜上。直接碰撞部位和反冲部位。

4、脑血管畸形:

动脉瘤:5%的人群,终生破裂风险<10%,破裂后致死率50%

海绵样血管瘤

发育性静脉畸形

动静脉畸形

脑出血也可以按病因来分型。最常见的就是高血压的脑出血,这种脑出血发病的部位有典型性,一般一做CT,你一看,然后根据病人的病史,就知道这个病是因为高血压引起的出血,那么这种治疗,你就要控制血压,防止这个出血恶化,然后呢,出血后的各种并发症要积极去解决。

还有一种叫淀粉样血管病变。这个主要是在老年病人,70岁以上的发病比较多。它的这个发病机理是跟海默症(早年痴呆)是很相近的。它也是这种淀粉一样的蛋白积聚在血管里,而不是神经元里面,所以引起的这种血管的病变。这些病人多次中风出血以后,可能会引起血管性的痴呆,所以这两种病有时候会有很大的重叠。

另一种呢,是创伤性出血。主要是脑实质,还有硬膜上的出血呢,都是跟这个外伤是有关系的,所以这个也要及时的诊断,及时的治疗。

最后的就是天生的一些血管的畸形,或者后天获得的血管畸形而引起的出血,其中比较常见的,而且危害比较大的就是动脉瘤,大脑动脉瘤。

那么还有一些呢,实际上是可能更常见,但是往往不会造成太大的影响,可能就是有时有点儿头疼,有时候连头疼都没有,因为这种出血比较小。所以做核磁的话,你会发现这个人以前出过血,但是他一点症状都没有。这是我们后面列的那种海绵样血管瘤,还有发育性静脉畸形等等。如果你去看病有出血,然后大夫提这种事情的话,那你大概就不用太担心,那么这种病的预后都比较好,我们也不需要进行什么特殊的治疗。

还有一种很少见的就是动静脉畸形。动静脉畸形是一种先天疾病,这种出血往往发生在很年轻的病人身上,往往二三十岁。所以有时候你看有些年轻人突然一下头疼,然后就没了,那么其中原因之一就可能是这种动静脉畸形,可能破裂了,破了以后呢,如果他当时没有及时就医的话,颅压升高的话,很可能就会造成死亡,或者其它的严重的后果。

最近就有一个咱们北大同学的一个儿子,刚考上了哈佛大学。入学前跟同学一起晚上开party,大家都喝了点酒。他突然一下头疼,然后觉得很晕,大家都想着,可能就是喝多了嘛,去睡一觉就好了。结果一觉睡下来,第二天早晨大家都醒了,他没醒,然后才发现是这个动静脉畸形的出血。所以呢,治疗耽误了,对身体有挺大的影响。好在他还比较年轻,希望他最后能有好的康复。

脑梗塞分型:

1) 心源性栓塞

2) 大血管动脉粥样硬化:颈部血管和颅内血管

3) 小血管病变

4) 其它已知病因: 高凝血状态, 血管夹层, 血管炎, 镰刀状贫血, 烟雾病,遗传疾病

5) 未知病因

下面给大家介绍一下脑梗塞的分型。在欧美的病人当中,发病最高的是心源性的栓塞。什么叫心源性栓塞呢?就是说,在这个心脏里头呢,形成了一个小的血栓。然后因为心脏的跳动,把血栓给挤出来了,挤出来以后随着血流流到全身各个地方。如果很不幸,这个血栓流到脑子里头,堵了一个脑血管,就会形成中风。那么心源性栓塞的一个主要的原因,是心房颤动。这个在老年人里面发病率是相当高的。

还有一种就是心脏里面有一些结构性的不完美,不能说是病变。心脏的一个一个卵圆窗,是左心和右心的一个窗户,在胚胎期间的话,血液是通过这个窗户流过来的。新生儿的时候这窗户应该关闭。但是有时候,它没有完全的关闭,所以当右心压力增加的时候,那么血还是可以直接从右心流到左心,然后流到全身,而不是从右心流到肺里。所以如果是卵圆窗没有完全关闭的话,当你下肢形成血栓的时候呢,那么下肢血栓可能就会通过卵圆窗进到左心房里头,进入体循环。

还有一种脑梗塞的原因,就是大血管的动脉粥样硬化。那就是从心脏往上走,是主动脉弓,然后主动脉弓往上,是颈动脉。然后颈动脉再继续延伸的到脑子里,变成颅内的动脉。这些动脉的都可能形成动脉粥样硬化,有斑块儿,在上面可能形成新的血栓。那么这些血栓可以随着血流被冲到脑子里头,堵着一个血管,形成中风。在欧美人群里,他们这个颈动脉里形成的动脉粥样硬化的比例比较高,在亚洲人群里相对要低一些;而亚洲人群呢,会有更多的在颅内血管形成动脉粥样硬化。所以这些病人的临床表现和治疗都不太一样。

再有一种脑梗塞叫小血管病变,是一个很小的肉眼几乎看不到的血管发成了这个血栓,或者因为动脉粥样硬化给堵上了,造成的一个局部的脑子的缺血。大脑跟心脏有个不一样的地方,心脏是一个泵。那么泵的话,你就是要讲它的功率,所以你看它有能产生多大的力量,那么产生力量,就要肌肉,所以你要有足够的肌肉,能产生力量,心脏就能很好的功能。大脑,有点儿像房地产,有些地方贵的要死,那个地方你稍微出一点儿事儿的话,整个人就不行了;那还有的地方呢,就跟北大荒似的,那块儿出了什么问题,挖多大的坑儿,都没人知道。所以大脑它就有这样一个问题:有时候虽然是小血管病变,如果发生的位置不好,也可能造成严重中风。

其它一些产生中风的原因,都是比较少见的,比如高凝血状态,可能跟有些肿瘤有关系;那么血管夹层,可能跟一些先天性的疾病还有外伤有关系;有时候呢,有人做这个物理疗法,就是理疗,或者是拧了脖子,都会引起这些。血管炎也是一种比较少见的引起中风的这个疾病。镰刀状贫血呢,在中国人群里头相对是很少的,在黑人里头比较多。那么在亚洲人群呢,有一种病叫烟雾病,这个病的发病率相对比较高一些。这个病一般是发生在年轻人身上,大概二三十岁的人。发生中风的话,往往是这种问题。还有一些遗传疾病。在不同的人群当中呢,也是不一样的。

尽管我们对中风的这个机理做过多年的深入研究,而且我们有很多的化验,影像学,各种的检查手段。但仍然有百分之二三十的中风,我们不知道到底是什么原因,所以,我们把这种中风叫未知原因的中风。那么这些当中,很可能有很大一部分还是这个心源性的。因为心脏有时候它收缩不规律,心律不齐不是总是不齐的,只是间歇性的。所以,有时候可能在医院观察的时候,或者是门诊检查,说没有看到问题。但还是可能因为心率不齐,造成血栓在心脏中形成,引起中风。

我们大概了解了中风是什么,那么在临床上来讲,中风都有什么样的症状呢?我们讲中风是一个大脑功能的缺失,所以任何一种功能缺失呢,都可能是中风的一种表现,那么最常见的有这样几种,在美国的话,叫BEFAST这种简称。

给大家的介绍一下,BEFAST是六个字的缩写。B是平衡,E是眼睛,F是脸,A是手臂,S是语言,然后T是时间。

首先是平衡,它主要是一个小脑的功能,所以当你的小脑出现中风的时候呢,人可能觉得走路不稳,或者做动作的时候很笨拙,平时可以做的一些精细的运动,现在突然一下就不行了。人可能表现的有点儿像喝醉了酒的样子,说话有点儿大舌头了,这很可能的是这个小脑中风的一个表现。

眼睛。眼睛是包括两部分功能。一个功能就是看,视物。如果你突然什么东西看不清了,那么有可能是一种视觉的缺失。如果出现这种情况,很聪明的一个检查,就是你要闭上一只眼睛,看着视觉当中出现的问题,你看不清的地方到底是在哪。如果你是一个眼睛的问题的话,那么你把那个好的眼睛闭上,你就会看到另一只眼睛有问题,或者你看不见,或者是什么地方看不清。如果你把那个坏的眼睛闭上的话呢,你发现另外一只眼睛看的就会很好。那就说明了是眼睛的问题。

如果是大脑视觉中枢的问题的话呢,那么你不管闭上哪只眼睛,问题都是一样的。在中风里头,往往我们见到的那个视觉问题是偏盲,就是说,你一个视野的一半,左边或者右边的突然一半你看不见了,那边全黑了。还有一种跟这个颈动脉狭窄有关的视觉缺失,就是你发现有一只眼睛,好像前面有一个灰色或者黑色的屏幕。有人还会形容像一个窗帘儿,从上面落下来,就是一只眼睛突然看不见了,而且整个视野变黑了,那么这个可能是一个颈动脉狭窄引起的一种症状,也是一种中风的症状。

还有呢,我们是两只眼睛,所以我们看东西的时候呢,两只眼睛是平行运动的。你头动的话,你发现你的两个眼睛会同步转动的。那么当中脑有些部位缺血的时候呢,你会发现这些病人的两个眼睛不能同步转动。那么这也可能是一种中风的症状,或者某一边的眼皮睁不起来了,这也可能是一种中风的症状。

那么脸呢,我们主要看的是病人是不是有面瘫。你可以就是正对看这个病人,然后你可以让病人的咧嘴笑或者呲牙,你就看他两边是不是对称。如果一边不对称,或者只有一边动,另一边不动,显然那边就有面瘫。那么还有一种呢,就是观察他的鼻狭沟。就是鼻子两边皮肤陷入的地方,你看两边是不是对称。如果某一边的显得比较扁平,不够对称的话呢,那可能这个病人是有面瘫。

手臂。中风可能会引起偏瘫。那么有偏瘫的话呢,一个比较容易检查的方法,就让病人举起手臂来。如果一个手臂举不起来了,那么可能这边就是有偏瘫。或者把腿抬起来,这边抬不起来了,或者会有偏瘫,或者病人走路的时候,突然倒向一边了,因为那个腿没有力,那么这都可能是肢体偏瘫引起的。大脑的对肢体的支配呢,是对侧的,是左边的大脑支配的是右边的躯体;右边的大脑支配的是左边的躯体。

下面一个就是语言的功能。语言是要分几种不同功能的。我们知道语言有表达对吧,就像我现在在讲话。你看病人,他是不是能够滔滔不绝地完整地把话说出来,是不是他说的话,都有一个明确的这个意思,那么这是一种语言的功能。有时候呢,这个病人,他只会有某一种语言的功能,而不是整个的完全不能说话。那么还有一种语言功能,就是理解,就是别人讲话,看这个病人能不能理解。你怎么看他能不能理解呢?你就是让这个病人做点儿什么事。你让他把闭上眼睛,如果他瞪着眼睛看你好像没听懂的时候,那就显然可能是理解上有问题。或者你要病人攥个拳,或者吐个舌头,那么如果病人他不能做这个事情的话,那说明他可能有理解有问题。还有呢,阅读也是一种语言功能。还有书写,也是一种语言的功能。再有呢,就是重复。一般大家都可以,不用太动脑子,别人说句话你也可以说一句话。但是有些有中风的病人,他这个就不行,他别的可以,但就这个不行。

那么还有一种是跟语言有关的,但是不是真正语言本身的问题,而是发音的问题。就像有时候有人喝醉酒,说话有点儿大舌头,我们叫这个言语不清,而不是叫失语。所以这两个有些区别。当你发现这个病人说话不对的时候呢,就做点区分,因为这可以帮助医生做鉴别诊断,来决定怎么样来治疗这个病人。

那么最后这个T呢,是时间,下面要讲的这个时间呢,对这个中风的治疗是至关重要的,所以呢,如果出现了前面这些症状以后呢,你一定要记住当时这种事情发生的时间。这个时间点很重要。在这个时间你看到这个病人有问题,但是这并不意味着这病人的问题是在这个时间点上才发生的,可能是在这之前就已经发生了,只是没有人观察到。所以呢,一个非常重要的事件就是:什么时候病人依然正常?病人依然正常的时间点是非常重要的。因为。病人很可能就在那之后突然发病了。所以谁最后一次见到病人是正常的,如果把那个时间及时的搞清楚的话,可以帮助后面的医生来做诊疗。

为什么时间那么重要呢,因为这个时间就是大脑。对中风的治疗,我们一定要争分夺秒。

大脑是高能耗组织

体重的2%,需要25%的血

大血管堵塞时,每分钟会有:

2百万神经细胞死亡,

140亿突触消失

12公里神经纤维损坏

脑死不能复活

脑死后再恢复血流会引起出血,加重病情

大脑是人体当中能耗最高的一个组织。大脑虽然只占体重的2%,但是需要差不多四分之一的血液供应。所以,当不能提供足够的氧气和营养的时候呢,大脑的功能就不可能正常。当你出现大血管堵塞的时候呢,有人做过研究,就估算到,脑子里一个大血管堵塞的话,每一分钟就会有200万的神经细胞在死亡。那么就会有140亿的神经突触,就是神经和神经之间那种连接的节点的话就会消失,那么呢,就会有12公里长的神经纤维受到损坏。所以中风的治疗一定要争分夺秒,晚了一分钟就可能大脑会有更多的损失。脑细胞死了是不能复活的。

比如肝脏损失了90%的话,剩下10%,可以再生,能够代偿它的功能。大脑不是这样的。而且我们刚才讲了,大脑有点儿像房地产似的。天安门那个地方出了问题了,是没法弥补的。在北大荒烧了一片林子的话,谁也不在乎。所以,如果你没有及时救治,重要的脑组织已经损伤死亡了。那么这个病人未来的功能恢复呢,就会大打折扣。

再有呢,当脑血管被堵上的时候呢,不光是脑组织因为缺血要死亡,给脑子供血这些血管也会因为缺血的一点点解体的。所以有点儿像河道一样。比如黄河,黄河下游的话可能都已经决堤了,但是在冬天的时候没有水。所以你感觉不到这是个问题。或者你上面修的水库把水都堵上了,所以底下虽然已经决堤了,你可能不知道。但是你把上面一开闸,放水,或者夏天雨季一来,水一大,那么底下就淹了。就会造成更多的脑组织的损伤,就会引起脑出血,那么这个时候呢,病人的预后就会非常的不好。所以,如果你已经很大部分脑组织已经死亡的时候,你这时候再去开通血管再去救治的话,可能适得其反。

静脉溶栓:

3 小时时间窗。

有些病人可以延长到4、5小时。

通过影像学筛选,在症状识别4、5小时内也可以溶栓

当病人出现脑梗塞的时候,如果能够在三小时内到医院,医院里的医生能够及时做诊断的话,那么可以给病人打静脉的溶栓剂,能够通过药物治疗的方法能把血栓的溶解掉,恢复大脑的血流,病人会有比较好的康复。对有些病人来说呢,这个时间可以延长到4、5小时,这主要是那些中风比较小的病人。那么还有一些病人,可以通过影像学筛选,甚至在4、5小时以上,也可以给病人溶栓剂来治疗。但大家要知道,来到医院越晚的话,那么能够适合这些筛选标准,能够进行治疗这个病的比例就会越来越低。

机械取栓:

6小时时间窗

通过影像学筛选可以延长到24小时

急性中风的治疗,除了静脉溶栓以外,还有一个更有效的,但这是主要针对那些大血管特别严重的中风治疗,叫机械取栓。这个是我的本行。刚才讲2015年,我们通过临床的多项临床研究证明,这个机械血栓有效。所以在美国在世界各地的开始推广这种机械取栓的治疗。最近几年也到国内来,帮助国内办学习班,介绍经验,帮着开展这种机械取栓的治疗。所以这种疗法呢,在国内也是有的。那么这种疗法它有稍微长一点的时间窗,标准是六个小时。那么在六小时以上的通过影像学的筛选呢,还有很多病人也可以通过机械取栓获得更好的预后。但是,就像刚才讲的,你来的越晚的话,损失越大,真正能够得到良好预后就会越少。

中风可以发生在任何时间地点

中风需要周围人识别

中风需要快速入院治疗

所以公共教育非常重要

中风,它可以发生在任何时间,任何地点。那么在美国的话呢,中风病人到医院呢,最多是早晨,大概八九点钟。因为很多病人,他是晚上睡觉或者早上刚起来的时候呢,发现中风。那么等他家人也醒了,发现他有问题的时候,把他拉到医院的时候大概就八九点钟了。那么在中国的话呢,这方面不同城市的统计有点不太一样,但总的一个感觉,就是病人在下午大概七点左右到医院的最多。为什么?中风主要发生在老人身上。早晨起来发现有中风,但是儿女上班了,所以老人为了不麻烦儿女就得等着。等到五六点钟,儿女下班了,才跟他说,哎呀,你爸你妈或者有什么不对劲了,这时候才把病人拉到医院去,所以他们大多晚上七八点钟上医院。

因为中风是功能的缺失,往往这个患者本身不能意识到自己有中风,这实际上也是中风的一种症状,他失去这种自我的意识。有一种中风,不能够认识到自己的肢体属于他自己的,因为大脑某些部位的功能受到了损伤。所以呢,往往要依靠别人来识别你是否有了这个中风的这种症状。

或者你中风了,你的状况是失语,你不能说话,所以你不能告诉别人你有问题。或者呢,你半身不遂,偏瘫了,所以你不能走,不能动,你甚至不能用手机打电话或者是打字。所以,中风这个识别上的往往要靠别人,要靠别人把你去送到医院,然后要靠别人的告诉医生到底发生了什么情况,帮助医生的做这个诊断,然后进一步的治疗。

再有呢,中风的治疗需要在医院里进行,没有什么在现场可以治疗的。最主要一个原因呢,就像我们前面讲的,中风可以是脑出血或者是脑梗塞,那么脑出血和脑梗塞呢,在临床的表现可以非常的相近。你出血的治疗,和堵塞缺血的治疗,是截然不同的。如果你脑子已经出血了,你再给打溶栓剂,只会让血出的更厉害。你如果已经缺血了,然后你像治疗脑出血那样,你去控制血压,那血压降了以后,那么脑血流会更降低,缺血会变得更严重。所以呢,你一定要做这个区分,而这种区分,只有做影像学才能有这样的区分。

简单来讲,你得做一个CT,所以这个只能到医院里才能进行。那么国外呢,也有研究呢,就是救护车里放个CT,但这个成本很高的,那个救护车是200万美金一辆。所以你不可能所有的救护车都变成200万美金一辆的,在街上开来开去的。所以呢,这主要是靠急诊,急诊救助,能够尽快的把病人送到医院的急诊室来做中风的治疗。

所以中风的很大程度上要靠别人,要靠团体,要靠社会。那么在中风的公共教育就显得非常的重要。美国也是经过差不多20年的时间,才发展到现在比较高效率的识别中风病人,把病人送到适当的医院进行救助,这样一种模式。那么国内的话呢,现在可能刚刚在起步吧,还需要有很多各方的支持,特别是一些有识之士,有影响力的人,能够做这方面的更多的推动。让公众更了解中风的症状,中风急诊救治的这种重要性。那么通过整个社会的努力呢,才能够改变中风治疗的质量。

所以我们在这方面的努力呢,真正的是利人又利己的事情。因为疾病面前人人平等,当你真正发生这种情况,你是要靠你周围的人来帮助你,你才能够有良好的预后。我记得有一次,我去北京的天坛医院,它原来在天坛那个西门儿外,二环,三环之间,所以那块儿交通很堵的。有一次我就看见一辆救护车在马路上开到院门口儿,但是甭管那个警笛,那个灯怎么闪,就没人给让路,在路口等了15分钟才转那个转弯转进去。

现在这种情况当然是改善了。改善的方式是把天坛医院搬到四环外面去了。那边肯定是交通更好了,救护车进院没有问题了。但是你要是在城里发病的话,到那儿的话还是会有问题的。所以这方面的进步,一定要靠全社会的努力,才能够完成。

综合卒中中心

-绿色通道

快速分诊

多重影像

即时化验

及时溶栓

安全取栓

重症监护

团队会诊

早期康复

质量监控

那你得了中风以后,你不光要赶紧到医院,因为不是什么医院都能够对中风采取紧急治疗的。所以,你要到那种专门就有治疗急性中风能力的医院,就是综合卒中中心去。你要尽快达到这些医院,才能够得到快速的分诊,能够很快的做CT,做核磁,能知道你是什么样的中风,而且能够马上在急诊室,化验的结果出来,能够及时能给你做溶栓的治疗。而如果你需要这个机械取栓的话呢,那个地方有医生,有这种器械能够给你做这方面的手术。手术完了以后呢,后面还有重症监护啊,还有多学科的会诊啊,以及这个早期康复啊,等等各方面的服务,才能够保证这个病人有良好的预后。而且还有很重要的一点就是综合卒中中心有质量控制,如果有哪一项服务不达标的话呢,它有外部的这种监控,能够发现问题,能够找出解决的办法,能够改进医疗质量。

这些事情,需要投入很多的人力和财力,不是一般的医院能够做到的。那么在美国的话呢,这种综合卒中中心,在大城市已经比较普及了。国内也开始做这方面的工作,也开始有这些认证。但是真正能够达到国际水平的卒中中心数量是相当有限的。因为这种中风的治疗需要专科的投入,并不是说那么最有名的医院在这方面的水平就最高。比如协和医院,在中国是响当当的。但它在这个中风这方面是非常落后的,所以,你要是中风的话呢,除非万不得已,别去协和医院。那么在北京的话,卒中这个治疗做的比较好的医院,一个是天坛医院,它是脑科专科医院,所以这方面在国内还是比较的领先的,俗称“北天坛,南华山”。华山就是上海的华山医院。然后另外一个在中风的治疗比较领先,尤其介入治疗比较领先的是宣武医院,他们这方面工作做的也比较好,还有呢,北京医院这方面也做的相当的不错。火箭军医院这方面也开展一些工作。那么在上海的话,华山医院还有长海医院,他们在这方面也是比较的领先的。所以呢,你在不同的城市的话呢,你要提前了解到哪些医院开展这方面的工作,是综合的卒中中心。那么,如果病人发生了可能的中风的症状的话,就尽量去送到这些医院。

早期中风护理

1)吞咽障碍的筛查

2)深层静脉血栓的预防

3)尿路感染的预防

4)尽早进行康复治疗

5) 跌跤的预防

6) 中风后抑郁症的筛查与治疗

那么你住了医院以后,具体的治疗方案当然是医生提出的。我们要听医生的建议,配合医生对病人的治疗。那么从家属,从患者本身来讲,有哪些我们能够做的?给大家介绍一下哪些不是跟中风直接有关,但是对中风预后比较的重要的一些因素。

一个呢,就是吞咽障碍的筛查,因为病人得了中风以后,他会有些吞咽困难。那么有吞咽困难病人,如果你不及时发现,你给他喝水,给他吃饭的话,那么你吃的东西的话就可能顺着气管儿进到肺里。病人有时如果神智不是很清的话呢,他可能不能够及时的把这东西咳出来,就会引起吸入性肺炎,所以吸入性肺炎是严重中风患者死亡的一个主要的原因,所以的吞咽障碍的筛查是很重要的。

再有呢,因为病人中风了以后他不能动,所以容易形成深层的静脉血栓,这可能会引起肺栓塞,也是病人死亡的原因之一。

还有尿路感染。尿管我们一般建议24小时之内要拔除,不是要放在里面,那可能会细菌进入引起感染。

早期的康复对病人恢复功能是非常重要的。所以中风的不能养。你不能说,我都中风了这么重,在床上躺一躺就完了。所以你病情一稳定,一般的一两天病情就稳定了,你就要开始做康复,你康复做的越早,那么效果就越好,将来的恢复功能的可能性就越大。你开始运动了,你就要预防摔跤,美国医院在这方面做的非常的好。这个康复呢,还不光是医院里,还有回家以后也要做。美国大多专门派人到家里去看,会告诉你家里有哪些摔跤的隐患:有些家具不适合,有台阶你可能要找人来修成斜坡,等等的,专门有人给你提这种建议。

还有一种大家比较不太重视的,就是中风以后的抑郁,这个发病率是相当高的,有三分之一的病人得抑郁症。抑郁的病人的话,往往康复就很不好。那么这种短期的抑郁呢,如果你认识到的话,你可以通过心理疗法或者药疗法物能够有很好的缓解的,不会发展成长期的抑郁,而且解决这一问题的话,病人可以更好的康复,能够更快的恢复功能。

微血管出血实际上这个发病率还是很高的,主要的原因有三种:一种是高血压,高血压如果是引起一些特别细小的血管破裂的时候呢,会有一些局部的小的出血,这个时候看出血的位置了,如果你在北大荒烧了一片树林,没人会知道怎么回事儿,但在天安门广场烧张报纸,警察就来了。所以如果发生的位置不是很关键的位置,可能就没有症状,但是要是在关键位置其实很小的出血,也会引起症状。但是如果出血比较小的话呢,往往病人恢复的会比较好。所以有时候,病人虽然有些症状的,但他可能没有真正意识到是中风。

比如手麻,病人可能想,我可能是因为这边坐的时间长了,或者晚上睡觉压着胳膊了。这种往往一般一两天后来就好了,所以就没有太注意。如果这种微小出血发生多的话,会影响你的神经认知功能?如果是特别多的话,那会影响,但如果一般的情况下的话,大概还不会影响整体大脑认知功能。

那么第二种病因呢,就是淀粉样病变。这种病跟海默症有一定的联系,所以,如果你是因为这种病因出现的这种微小出血的话呢,那么有可能呢,跟未来认知功能的缺失有一定的联系。这种病呢,目前没有什么有效的治疗手段。高血压呢,可以通过控制高血压来降低它的发病。但是对这个淀粉样变的话,是没有什么有效的治疗手段,所以呢,也没有什么必要来进行筛查。

那么还有一种微小血管出血呢,就是海绵状血管瘤。这种病往往有家族史,有些会偶然发生。那么在中国人群中,这种发病率到底多高,我不是很清楚。在美国的话呢,这种情况往往是在西语裔南美人里头比较多,是因为当初西班牙移民里头,有一个大家族的这个首领,他有这个病,所以他到那儿以后广泛播种,把这个传给了当地的人民,所以在西语裔的这些人里头,它发病率比较高。

那么微小血管的治疗呢,主要是针对病因的治疗。那么刚才讲的高血压是最重要的,那么高血压的治疗呢,就是包括药物,饮食,还有生活习惯的改善和锻炼身体这些方面因素,我讲预防的时候会更详细的探讨。

心源性脑出血的最主要的原因,就是心房颤动,它是跟年龄有关。年纪大了以后呢,心脏会出现一些个问题,会引起这种心房的纤颤,那么心房的纤颤的时候,就不能很好的收缩,那么血液呢,在心房就是晃来晃去,而不是被挤出去。如果血液待在一个地方,待的时间很长,不流动,就会引起血栓。那么,当你这个时候,因为这个心脏的形成血栓,还有血液从这当中流动那么快,会把其中一小部分给掀起来,那么随着血流呢,就会到全身各处。

还有一种叫间歇性的心房纤颤。那么这种间歇性的实际上是危险,是最大的。因为有时候它跟那儿颤着,不收缩,有时候它突然又好了,又开始收缩了,那么它颤的时候,不收缩的时候,血液呆在里头形成的血栓,等它好了时候开始收缩的时候,它就把血栓完全就给挤出来。就像开枪的时候装上子弹,然后射击,所以这种风险是是最大的。

那么你出现心房纤颤的时候,怎么治疗?国外这方面做了很多研究了,要用抗凝药来治疗。很长一段时间呢,我们首选抗凝药,法华林。那么这种药很多病人不喜欢吃,因为什么呢,这个药的治疗窗很窄,所以你要适当量才有效,吃多吃少了都不行。而且这种药效,跟你的饮食关系特别的密切,因为这种药是抗叶酸的,是把你身体的叶酸去掉,然后造成一些凝血因子不能合成。

所以你吃着药的时候,你突然一下吃很多的叶酸,比如菠菜里有很多叶酸,那你的药就吃的不够了。然后呢,你突然很长时间,你不吃青菜,那么这个药可能就吃得太多了。那么你这个吃多吃少的话,如果这个药太多的话,你血可能太稀薄了,你正常应该需要凝血的时候你不能凝血,哪儿一破你就会出很多的血。如果你吃了很多叶酸,药量不够,那就起不到抗凝,抗血栓形成这种作用。

在近几年出了好几种新药,跟这个法华林不一样了。就是说,它的这个治疗窗比较广一点,而且跟着饮食关系不是很密切。所以呢,一般的一个剂量,两个不同计量,跟据你肾脏、肝脏功能,选择不同的剂量,所以你就按这个剂量吃就可以了,所以不用查血,也不用调这种剂量。然后再有呢,那个法华林原来是老鼠药。所以有人一听是老鼠药,马上就不吃了。那么现在这种新药呢,起码。这个不是老鼠药了,或者说这些东西太贵,用来杀老鼠的话,可能是负担不起的。

这次没有时间讲康复,因为康复也是非常大的一个话题。只能讲一点大致的道理。一般来说呢,大部分这种小血管病变的预后呢,往往是比较好的,很重要一个呢,就要早期康复。中风这种病不能养,越养越糟,所以你只能赶紧去运动。早期康复可以调动大脑其它的神经元过来帮你代偿失去的神经元的功能。但如果你不及时的去做的话,会有更多的组织坏死,或者是那个突出完全消失了以后,再形成就会变得非常的困难。

即使不是马上康复了,确实比较晚了,也不是说就完全没有用,后面还是有用的。然后再有呢,脑组织损伤了,虽然不能够修复,但是功能可能会有其他的代偿。比如中风了以后,比如脚乏力,中风以后,脚抬不起来,脚尖抬不起来,那么脚尖抬不起来的话,你走路呢,就老拖着地,你就容易摔跤。在这种情况下,你可以穿一种特殊的鞋,把脚尖勾起来,这样的话就可以走了,会很正常。那么你在走路这个功能上呢,就会有很大的改善。

所以这是康复的非常重要的一个侧重点,就是说,目标是帮助病人功能的恢复,而不是说让病人修复他的脑组织。脑组织是不能修复,但是功能是可以恢复的。你可以用机体其它的功能,用其它的脑组织来帮你代偿你缺失的那些,这还是可以有很好的恢复的。

在中风的诊断当中呢,影像学是非常重要的,在美国的话呢,病人来的话,马上就要做CT,做核磁,而且马上就会有放射科的大夫呢,给你读片子。那么在中国的话,这是一个非常缺乏的一个短板。因为中国的各科室之间协作很差。所以神经内科大夫,想做这个中风的治疗,放射科大夫说,我晚上五点下班儿了,我为什么要晚上来帮你看片子,对不起,我又不多挣钱,一晚上我就读那么几个,所以他们不愿意来。那么神经外科大夫、神经内科大夫的话,他们觉得:我自己也看很多片了,我能读,但是呢,他们看正常片子看太少,神经内科大夫都是看有问题的病人,所以他们很少见正常的片子。而且,临床医生跟放射科大夫比较,他们读片子的思维方式不一样。临床医生往往根据他的临床观察,根据病史,根据化验单,提出一个假设,觉得这个病人是什么病。然后他在读片子之后,他就去找能够证明他假设的那些证据,所以他就会误入歧途,他会有偏差。放射科大夫是直接看片子,然后提出假设,然后他会去找有没有能够推翻这种假设的证据。如果他看到能够推翻这种假设,他就会把这种假设给推翻;如果他找不到推翻这个假设的证据,而且他找到更多支持这个假设的证据,那么这个假设就成立。所以的话,临床也是一种科学,你要用证伪的方式去思维。你才能够得到很好的这个结果,而很多这种临床医生不是用证伪的思维。

基于这种多学科协作的缺乏,还有在即时读片子这方面人力资源的缺乏,那么你通过人工智能来解决这些问题是非常重要的。大脑很复杂,不同的地方,它有不同的功能。所以怎么样识别?怎么做预后的判断?有些病人中风的部位很小,但是很重要的部分中风了,所以这种病人预后可能会很不好,不管怎么做都没有用;但是有些病人的中风部位虽然很大,它关键部位还没有碰到,那这种病你可能就要采取更积极的救治的手段。那么怎么样把这些因素综合起来进行判断?有时候人工智能还是有它的优势的。

问:我岳父八十八岁,最近查出食管癌晚期(鳞),周围扩散,未有远端转移,位置在食管下部近喷门处。老人有糖尿病史,身体体能一般,目前吃浆状流食。医生都不建议手术切除,也不建议化疗,个别医生建议可尝试局部放疗,但也有认为糖尿病人放疗效果不好,愈合困难,对身体伤害大,老人身体难以承受,过程痛苦。请教各位医生同学,或请帮询问周围专家,我岳父这种情况建议尝试放疗吗?

在美国行医这么多年,从来都是直接把病情直接告诉患者本人的。没见到被肿瘤诊断或动脉瘤诊断吓死或吓抑郁的。生命是病人自己的。只有病人本人才有权力决定如何治疗自己的疾病。亲属只能在病人不能做出决断的时候,按照病人的价值观和习惯来揣摩病人会如如何决策。

食管癌的问题是无法吞咽,你怎么能瞒得了?让病人发现了岂不失去诚信?而诚信是关爱的基础,是病人在生命尽头最需要的。

对于88岁食管癌晚期患者,治疗的目标应该是提高生活质量。能吃东西,哪怕是流食,对老人来说都是非常重要的生活指标。有些病人可以通过球囊扩张或放支架的介入治疗来保持食管畅通,维持饮食。这种介入疗法往往可以在镇静下完成,风险较低。在美国,这应该是首选疗法。国内可能没有医生愿意做,那么可以考虑局部放疗。放疗的副作用大都是远期,88岁就不用太担心。实在不行,可以经皮放胃管,保证营养和水分。如果老人没有其它疾病,还是可以比较正常生活的。

(请继续关注后面两天的讲座)
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