医保目录谈判紧张进行，降药价哪种“拼团”最有效？

历次药品招标采购都在谁主导、谁参与、谁获益、谁监督上打转，目前来看，不同采购模式的探索，都呈现出“团购”这一相同的逻辑

虽破解了价格洼地的困局，但要改变全国3万余家公立医院的用药习惯不易，在下一周期仍面临用药调整，着实是不小的挑战。图/视觉中国

文 |《财经》记者辛颖

编辑 | 王小

11月12日，国家医保目录准入谈判进入第二天，新一批高价药能否进入医保将取决于这次的谈判。

谈判现场大门外，不少药企的人在此守候。每个企业可派三人谈判组进入，因此每有两三人刚出现在门口，守候的人就开始揣测其身份，确认是药企谈判组后，大家便蜂拥而上，探听口风。

一家中药企业表示降价70%并谈判成功时，围观者都忍不住倒吸一口气。《财经》记者在现场了解到，不少谈判企业表示“谈成了”，但“脸色都不太好”。

谈判成功，才能进入医保目录。此番目录调整，国家医保局选定128个品种进行价格谈判，其中，有9个西药品种在提交资料初期即表示放弃。

然而，只有进入医保目录的药品，在接下来各地药品招标采购中才能受到“优待”，才有医保报销。

不过，2018年国家医保局强势推出国家药品招标带量采购试点，2019年达到高潮,试点一针见“血”，通过撬动医院拼团采购，换取药企降低药品价格。这是首次国家层面的带量招标采购，最终能否破壁，既拉低药价，还能保量保质？

中国药品招标采购一度陷入奇怪的循环，越招标药价越贵，且有劣药驱逐良药之嫌。

各地一度尝试新的采购模式，然而，在谁主导、谁参与、谁获益、谁监督上各有所短，致使痼疾难医。

绕不过的“垄断”

最先被寄予厚望的公立医院，却最让人失望。

公立医院是药品最大的采买方，占据药品销售市场的七成。各地施行的省级药品招标采购中，中标的药品价格，却未必受到最终执行采购的医院认可，因而出现只招不采、二次议价、量价不挂钩等。

药企为了最终能进入医院药房，不得不与医院再次谈判，形成“二次议价”，这一潜规则下，在省级招标中企业会在价格上留一手，为“二次议价”留有更大的谈判空间。

对此，各地相继出台文件管制，却屡禁不止。这与采购由地方卫生主管部门主导，而卫生部门没有辖制各地医院的抓手有关，因为有些医院直属于国家卫健委，有的属于地方，且医院一贯在地方都是强势存在，所以地方卫生主管部门难以成为医院最强有力的代言人，招标后出现“招采两层皮”，中标企业的药品在医院没有达到销量。

于是，医院亲自出手成立医院联盟，然后通过第三方药品集团采购组织（GPO）招标采购，以压缩药品采购价格，降低成本。

首个明确发文试行GPO的是上海市，却受其所累，遭到反垄断调查。

2016年，“上海公立医院医疗机构药品采购联盟”正式落地，第三方执行者的真正身份是上海医院卫生发展基金下属的上海医健事务服务中心，一家非营利机构。上海GPO首批采购就覆盖150个抗生素和心血管药品，第二批迅速扩大到400个药品。

“如果不参加GPO招标采购，企业就失去产品在联盟医院的‘出入证’，也就可能失去这个市场。”一位药企人员告诉《财经》记者，从某种意义上说，生产企业和配送企业“不得不”参与GPO招标采购。

一年之后，试行GPO的深圳、上海，先后陷入相同的困境——遭到反垄断调查。第三方介于行政和市场之间的模糊身份是导火索，在由政府部门直接主导的药品采购中并不会涉及反垄断，而放权市场后的第三方却直接被举报“垄断”。

略晚于上海的深圳，委托的第三方执行者的“官方”身份淡一些，是专门成立的深圳市全药网药业有限公司。

尴尬的身份，引来尴尬的反垄断调查结果。国家发改委发布的信息显示，原深圳市卫计委只允许一家GPO提供药品集团采购服务，限定深圳市公立医院、药品生产企业使用该组织服务，限定药品配送企业由该组织选定等涉嫌垄断行为；2018年，上海GPO被确认存在涉嫌垄断的行为。不过上海GPO承诺整改,随后反垄断调查中止。

整改，明显改变了GPO的“强制性”。同省级招标采购相同的问题再次上演，GPO还能否真正代表医院，保障采购量？

不过，GPO的降价优势没有被反垄断调查阻断。2018年，广州GPO成立，首单落地——两家公立医院以99元的价格，“团购”了药品托伐普坦，降价幅度约40%。

前车之鉴使广州GPO，直接由政府医保部门主导，社保行政管理部门组织实施，医保经办机构负责日常管理，广州公共资源交易中心直接作为交易平台。

这一模式在三四线城市作用不大。因三四线城市内采购量不够大，谈判筹码有限，药企宁可放弃整个城市的采购量，也要守住“价格底线”，于是越来越多的跨区域联盟产生了。

跨省联盟目标明确，即拼团联合限价采购。联盟城市越多，市场越大，也就意味着更大的谈判筹码。在以量换价之外，也直指固有城市的区域壁垒，以更开放的姿态吸引企业进入。

2013年，福建省三明市推行药品限价采购，严格执行同一通用名药品，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，且只分为国产药和进口药两个层次，价低者得。两年后，三明市公立医疗机构药占比从47%下降到26%，医疗卫生总费用增速从20%以上控制到10%以内，最终医保基金从亏损转为结余1.3亿元。

“三明放开了药品市场的竞争，但是严格限制了与医院对接的供应商准入，没有完全实现市场竞争，也就没能打破药品销售中的回扣问题，挤水分的空间有限。”一位药品流通上市公司的政策研究员告诉《财经》记者。

随后，三明也开始向联盟采购发展。2018年12月，新疆生产建设兵团第八师（石河子市）与三明市签订药品耗材联合限价采购协议，成为联合限价采购“三明联盟”的新成员。至此，该联盟已横跨15个省份覆盖52个市县。此外，“京津冀联盟”“西部联盟”也都在吸纳新成员。

然而，联盟的降价效果却不如预期明显。武汉大学全球健康研究中心主任毛宗福告诉《财经》记者，“三明联盟”没能完全发挥效果，主要在于联盟松散，联盟城市要求采用三明的价格，却没有办法向三明一样保证采购量。

由国家医保局主导的全国带量采购也祭出“联盟”的大旗。与此前省级招标不同的是，国家医保局作为药品最终的“埋单者”，迫切的需要挤出药品价格水分，而与此前联盟不同的是，依靠行政的力量保证联合的基础。

早在2010年，上海市是最早将药品招标采购划归医保部门的城市，也是国家带量采购的原型。“其实上海的模式主要还是参照香港的，在采购前先确定整体采购量。”国家卫健委发展研究中心药物政策研究室主任傅鸿鹏告诉《财经》记者。

国家带量采购中的所有公立医院须完成承诺采购量，将采购结余款项交由医院作为激励，而唯一等待考验的就是这次采购量能否在一年内完成。

“埋单者”的实力，让行业看到一个实质性的联盟，直接解决了此前集采模式中的部分问题。

不同采购模式的探索，都呈现出“团购”这一相同的逻辑。毛宗福认为，除了国家带量采购试点，现有的GPO、跨区域联盟等各招采平台、各种模式都可以发展。那么不同的企业可以在不同的采购区域内竞争，在多模式采购共存的环境中，区域价格一定不能简单联动、唯低价联动，是各自独立的，这样才能维持市场活力。

中标难，不中标更难

为保证采购量，国家医保局主导的招标中决定单一品种采购，在向全国扩围后每一个省份由独家中标企业供货，这也要求企业的供应要万无一失。

全国集采供货量不是个小数目，企业承担的责任较大。“其实约定的采购量如果真的实现了，对企业压力挺大的。” 一位不愿具名的药企负责人对《财经》记者说，比如在全国集采试点中中标的北京泰德，年初购买新的厂房，上马新生产线，算上新的生产线估计也不够，还可能要外包一部分。

单一中标的风险，在于一旦中标企业出现问题，就可能出现中标药品品种的断供，这是由于药厂的生产从原料药、包装、辅料等都需很早订货，然后排生产计划。考虑到不可预测，企业即便中标，也希望暂时别再扩大量，求的是稳妥。

未中标企业更是委屈。一家流标企业的工作人员诉苦道，不参加招标，意味着铁定失去部分市场；参加，本来药品可以在试点外的地区卖得价高，可招标报价已出，会影响整体的售价。

在2019年的全国药品带量采购扩围的招标现场，有三家企业未出现在报价结果现场，相当于放弃了一次中标的机会。

未中标而被卷入价格战，对企业是两难，一方面忧虑价格太低，前期投入回报太慢。但又怕在这一轮风口中被落下，彻底出局。

并且，参与全国带量采购招标的药品，必须先通过国家药监局的仿制药一致性评价，即仿制药要达到原研药同等药效。一款药品需花费几十万元甚至上百万元做等效试验，还不一定能通过一致性评价，这让企业很头疼。

国内药品约95%为仿制药。截至2019年上半年，仅累计224个品种通过一致性评价（含视同通过品种59个）。

没有通过一致性评价的仿制药，干脆连竞标的门票都没有。全国药品集中采购最多直接覆盖70%的市场，对于国内厂家而言，丢标就意味着品种几乎失去这部分市场。而那些不幸要在余下30%市场中求生存的产品，还会随时面对医保支付标准的价格调控。

未中标药企的尴尬还在于，既没有在这次“以量换价”的国家集采中显示出足够的合作诚意，最终仍要面临没有“量”也要降价的市场。

全国带量采购招标能否让企业如愿完成以量博价，还得看医院。2018年首批的医院采购进展顺利，但即将推广到全国会怎样？很多业内人士表示，未来并不明朗。

比如，医院为完成承诺的采购量，下达给医生开处方的指标。可是，医生和患者的用药习惯不会突然改变。“有些患者会拿着医院的处方到药店买药。尤其原本市场占有率较低的品牌，结果是医生的处方量达到指标，但实际药品销售数据没那么理想。”湖北的一位药店从业人员对《财经》记者说。

由于全国带量采购只影响到试点内公立医院的采购价，并未涉及民营医院和药店，会出现同样规格的药，药企给公立医院的价格是60元,但药店进价是80多元，公立医院成了价格洼地，院外难免出现逐利行为,引发串货现象。

如药店会去打听更便宜的进货渠道，甚至从医院买入都比自己的进价合算，销量好的话，不但医院完成每年的额定销量任务，代理商拿到销售提成，药店也增加利润。但这对厂商和供应商不是好消息。

应对方案在有些地区已经出炉，2019年山东、浙江先后将民营医院、药店纳入带量采购体系，如山东发文表示，医疗保险协议管理民营医疗机构、连锁零售药店可以通过山东省药品集中采购平台网上采购药品。

这些虽破解了价格洼地的困局，但要改变全国3万余家公立医院的用药习惯不易，在下一周期仍面临用药调整，着实是不小的挑战。

拼价格，更拼实力

超出市场预期的是，2019年9月开标的第二批国家带量采购，仍是第一批的25个品种，并没有预期中的扩大范围，这让企业获得一个喘息之机。

企业有了时间去争取通过仿制药品一致性评价，以期获得招标门票。国金医药分析，独家是囚徒困境博弈，药企需要争最低。

已经公布的第二批带量采购新方案，可多家企业中选一个药品，这使企业“复活”机会增长，最低价企业直接中选，一个品种可有3家入选。国家医保局的目的显然是为保证全国供药稳定。

一个品种如果有3家药企中选，则标期为2年－3年，这意味着中标后可保持价格2年－3年的稳定。医改专家魏子柠分析，中标企业将从占有市场份额时间、减少工作量等方面得到更多实惠，将有更多时间、精力关注企业发展。

如果一个药品品种只有一家药企通过仿制药一致性评价，那么这家企业可谓稳操胜券。如果有两家到三家通过一致性评价的，按招商证券研报分析，那么，没有搅局者时，大家的策略就是按自己上限报价，然后选择跟随最低价，因为这个价格下，利润非常高，没必要追求最低价者所多获得的一点点份额。

如果有3家以上的竞争者，那就会很惨烈。比如，替诺福韦二吡呋酯口服常释剂型已有10家药企通过一致性评价；此前已大幅降价超九成的恩替卡韦，目前也有9家药企在竞争。

曾有业内人士对《财经》记者分析，正大天晴在第一轮中将乙肝药品恩替卡韦“一降到底”，应该就是想全面收割市场，这其中的前提在于全国带量采购之前，其已经占据乙肝治疗药物的市场龙头，获得了临床医生普遍认可。全国带量采购能够为其打通更多医院和流通环节，顺理成章。除了部分医生和患者仍青睐于原研药，直接封杀其他仿制药企的竞争余地。

现实竞争中，没有最低，只有更低。在第二轮采购中，正大天晴的恩替卡韦脱标，出现三家企业报价均低于它。

如果出现一个搅局者，招商证券研报指出，其报出一个别人绝对无法跟随的价格，或者，这个搅局者打算放弃本品种，将来推销自己的同类品种，那么这个搅局者会大幅降价，这时候中标价会再次大降。而所有同类品种企业，没有中标也不得不跟进，这恐怕是最惨的状态。

因而，还需很多政策落实到“最后一公里”。正如国家医保局副局长陈金甫所言，这说明我们的改革取得了成效，也说明我们的改革还在路上。