阿司匹林是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)二级预防的重要组成部分。然而,近年来关于阿司匹林在ASCVD一级预防中的作用一直存在争议。为此,我国数十位心血管领域的专家共同讨论,制定了《2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》。在第三十届长城心脏病学会议(GW-ICC)期间,医脉通特邀本共识的制定者、河北省人民医院郭艺芳教授作了专访,阐述了阿司匹林在ASCVD一级预防以及二级预防中的应用要点。
医脉通:近年来,阿司匹林在一级预防中的作用受到广泛质疑。今年年初ACC/AHA发布的心血管病一级预防指南是如何推荐的?指南在阿司匹林在一级预防中的应用做了哪些限定?
郭艺芳教授:关于阿司匹林在心血管疾病一级预防中的地位问题,实际上多年来一直存在争议。去年揭晓了三项大型临床试验,随后发表了两项大的荟萃分析。这三大试验、两大荟萃分析,再次把这一争议推到了一个新的高潮。也正是在这些新证据的背景下,AHA/ACC此次发布的一级预防指南对阿司匹林在ASCVD一级预防中的地位做了明显调整,这一调整跟之前的推荐反差非常大。既往的预防指南曾经推荐,所有≥50岁以上者都可以使用阿司匹林,认为是利大于弊。然而新指南推荐明显缩小了阿司匹林在一级预防中的使用范畴,对它进行了严格的限定。
如何限定呢?40岁以下人群,无论有多少危险因素,原则上不再考虑使用阿司匹林进行一级预防;70岁以上人群,无论有多少种危险因素,只要没有ASCVD,都不再考虑使用阿司匹林;只有40~70岁之间,同时存在多种危险因素、心血管风险明显升高的人群,并且不存在出血高风险因素的前提下,才推荐使用所以说,根据这一推荐,确实跟以往的指南相比,使用阿司匹林进行一级预防的范围大大的缩小了。
我对这种修订是持赞成态度的。阿司匹林是一个好药,但是它也是一把双刃剑。阿司匹林在有效抗血小板治疗的同时,不可避免的会增加出血风险,正如一枚硬币的反正面。所以说,我们在任何一次临床决策中都要做到权衡利弊。
如果是二级预防,患者已经发生了ASCVD,它的利显然是大于弊的。因为这些患者再次复发心血管事件的风险很高,使用阿司匹林能够有效地减少不良心血管事件的发生。
但是在一级预防人群中,其发生心血管事件的风险,每百人每年是2~4次,相对来讲是比较低的。这种情况下,如果再使用阿司匹林,必须要认真的权衡,在确保利大于弊的情况下才去使用
医脉通:是哪些研究促使了指南对阿司匹林一级预防应用的限定?
郭艺芳教授去年发表的ASPREE、ASCEND和ARRIVE等研究都促使了指南对阿司匹林一级预防应用的限定,实际上“冰冻三尺,非一日之寒”。最早HOT研究首先发现,在高血压患者中使用阿司匹林能够显著减少不良终点事件的发生。实际上在那个时候,国内外指南曾经一度推荐高血压患者,特别是高血压合并心血管疾病患者,都要使用阿司匹林。但是后来揭晓的一系列研究所得出的结论跟之前的研究结果有很大的差别,特别是日本的JPPP等研究,再加上去年这三大研究,得出的都是不利的结果。
将HOT研究以后的十几项阿司匹林一级预防研究放到一起来看,我们确实有必要重新思考、重新评估阿司匹林在一级预防中应该如何去使用
欧洲指南以及部分专家认为,一级预防应该彻底放弃阿司匹林,对于这种观点我是不同意的。因为有的患者确实心血管风险很高,虽然目前没有ASCVD,但是同时存在高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟等一系列危险因素,随时可能会发生心脑血管事件,这种情况应该使用阿司匹林。
另外,还有一个不可忽视的问题。并不是所有的心梗都发生在冠脉狭窄超过50%以上的患者,有些非阻塞性冠脉病变同样也可以导致急性心梗的发生。在这些人群中,使用阿司匹林也可以得到很大的获益。
所以说,目前我们要做的不是去彻底否定阿司匹林在一级预防中的地位,也不是彻底肯定,而是如何从没有确诊ASCVD的人群去筛选出真正的高风险人群,并使用阿司匹林进行预防总之,这个问题要辩证地看待。
医脉通:既往认为,阿司匹林是ASCVD二级预防的基石。然而,从去年的GLOBAL LEADERS研究开始到最近的TWILIGHT研究,似乎说明阿司匹林在二级预防中的地位也并非不可动摇。对此,您如何看?
郭艺芳教授至少到目前为止,阿司匹林在ASCVD二级预防中仍然是基石。无论是GLOBAL LEADERS还是TWILIGHT,这些研究目前仍然不能撼动阿司匹林在二级预防中的地位。
也许,随着更多研究的揭晓,会证实其他的抗血小板药物能够比阿司匹林更有效、更安全。当然我们也期待着有这些药物的出现,期待着不断有更安全有效的治疗手段,因为最终受益的是患者。
临床上在使用阿司匹林时,两个方面都要关注,无论是正面还是反面,我们在关心其获益的同时,必须要关注它的不良反应,对于任何治疗措施都要如此
GW-ICC 2019专题
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