“在社区,一开始我经常被看作是开药的、看小病的,或者是陪聊的。”
今年27岁的王军霞去年硕士毕业后就来到北京市西城区月坛社区卫生服务中心,至今已工作一年余。作为北京协和医学院第二届全科研究生,与她同年毕业的还有六位同学,他们分别都选择留在综合医院全科或专科工作,而王军霞则选择成为一名服务基层的全科医生。
从精神卫生到全科医学:
“在患者眼里,医生没有学科之分”
“医生,我有点反酸、嗳气,你说我吃点什么药好?”
“我是某某科医生,你要不去挂个消化科的号看看。”
“你不是医生吗?你怎么会不知道?”
当被问及为什么会选择做一名全科医生,王军霞给“医学界”举了上述这样一个例子。
王军霞本科就读于中南大学湘雅医学院精神卫生系的精神医学专业。在这之前,她在中南大学商学院经济和管理专业念过一年, “我发现自己对这个专业不是很感兴趣,还是想去治病救人。” 恰好当时学校有转专业政策,成绩在年级排名靠前的学生可以申请转入其他学院,于是机(命)(中)(注)(定)之下,她选择了精神医学,成为了一名医学生。
“当时我身边有朋友得了抑郁症,但我完全不知道该怎么去帮助她,我发现精神医学不仅可以解决我的困惑,而且未来可能会面临越来越多精神疾病的患者,学习好精神医学知识很有必要。”之后在精神科病房轮转时,她发现许多精神病患者也会合并一些慢性躯体性疾病,比如糖尿病、高血压,这让她意识到仅仅掌握精神科的知识是远远不够的。
“医生不能头痛医头,脚痛医脚。毕竟本科学了那么多知识,如果都能运用到临床中,帮助患者解决问题,那样该多好。” 她想如果自己继续在精神医学领域走下去,将来很有可能就会成为一名精神科专科医生,但她希望自己能看的疾病谱更广一些,更能做到学以致用。
在一位朋友的建议下,她首次接触到了全科医学,经上网查阅相关资料后,她惊奇地发现自己的想法与全科医学的理念不谋而合,为此她对自己的未来人生做出了另一个重要的规划:选择全科医学。心中抱着试一试但暗暗使劲的她经过不懈地努力,在笔试和面试中取得了良好的成绩,终于圆了协和医科大学全科医学专业研究生的梦。
圆梦月坛:基层全科医生成长空间很大
在北京协和医院读研兼住院医师规范化培训轮转期间,不同学科的知识在脑海中沉淀和交融,帮助她实现了从医学生到医生的蜕变。毕业后继续留在综合医院以提升医教研各方面能力似乎是顺理成章的。然而,她再一次做出了人生中的重要选择:成为基层全科医生。
王军霞所在的月坛社区卫生服务中心 / 杨丹丹摄
“综合医院的全科门诊可能比较偏向于大内科,但如果患者有皮肤、眼睛或耳鼻喉等方面的问题,可能就会直奔综合医院的专科门诊。”因此,在她看来,来到基层医疗机构,承担居民首诊任务,才能更好地体现出自己的价值。
比如说,在社区,一些皮肤疾病如带状疱疹、足癣、丘疹性荨麻疹、接触性皮炎、脂溢性皮炎等非常常见。在反复多次接触这些疾病的过程中,一方面可以唤起在协和皮肤科轮转时的学习经验,避免因长期不接触而逐渐淡忘,另一方面通过连续性随访可以进一步更全面地、更细致地观察患者病情变化。
这种社区工作连续性随访的优势不仅体现在皮肤疾病方面,更体现在慢性疾病的管理上,1个月、1年、10年、20年……这些居民和社区卫生服务机构建立起了长期稳定的关系,是社区最宝贵的资源。俗话说“患者是医生最好的老师”,从患者及几代家族成员的身上,可以观察到不同疾病的演变过程,知晓不同药物的治疗效果等。在不断的接收反馈和查阅资料学习的过程中,做到理论知识扎根于实践,临床能力得到了充分的锻炼。
近二十年来,国家出台多项支持全科医学发展和全科人才培养的利好政策,希望能有更多的全科医生能够扎根于基层,服务居民。全科医生的定位在基层,无论是从事全科师资的培养还是全科医生的培养,都有必要去了解基层的全科医生都在做些什么工作,都需要具备哪些知识和技能,以便清楚地知道应该如何去实施培训。同时,基层全科与综合医院专科的“互动”也是提高全科医生知识与能力、促进全科医学发展中必不可少的一环。
“只有真正来到基层,我才知道需要学习哪些内容,哪些知识是在基层能够用得上的,哪些培训才是真正接地气的。” 因此,毕业后她就扎根到了月坛社区卫生服务中心。“比如说,在房颤疾病管理方面,基层全科医生和综合医院心内科医生需要掌握的知识应该是有所不同的,前者更侧重于筛查、院前急救和随访管理,后者更重视房颤的诊疗,二者分工合作,相互依存。”
“如果没有社区卫生服务机构,
那些患者该怎么办?
之前在病房轮转时,王军霞接诊患者时眼里看到的都只是病,一心就想把患者的病情搞清楚,把患者治好。患者病情好转出院后,可能就跟她再也没有关系。“以前我觉得治病很重要,现在我觉得对患者的健康管理同等重要。”
目前她在首都医科大学附属复兴医院全科病房工作,曾遇到过两个酒精性肝硬化、并发肝性脑病的老年患者,治疗方面除了间断利尿、预防肝性脑病之外,其他能做的很有限。患者肝脏的病变一直在进展,腹水也一直在增加。“如果他在当地少喝点酒,没有患上酒精性肝硬化该多好。”
“今后回到社区,我会更加重视预防工作,用真实案例进行居民健康教育,帮助他们意识到酗酒的危害。” 她说,如果患者病情发展到了酒精性肝硬化失代偿期,医生能做的真的很有限。因此,我们全科医生要关口前移,防患于未然,这也是全科医生最大的成就感和使命感。
在她看来,社区医疗卫生服务机构也是综合医院的强大的后盾。有些糖尿病患者因病情需要应该皮下注射胰岛素治疗,但年纪大、眼睛花、手也抖,子女也不在身边,很难接受胰岛素治疗。正当医生们一筹莫展时,有老师提出一个折衷方案,“可以将睡前的胰岛素调整到早上打,让老人每天早上去家门口的社区卫生服务站打去。”问题得到解决的老人告诉我们,“如果没有社区站的话,我们该怎么办啊?”
“对于居家长期卧床的患者来说,社区医疗卫生服务机构的作用,更是不可替代。” 综合医院的医生大都在医疗机构里出诊,而对于基层全科医护人员,上门出诊就是家常便饭。
王军霞所在的月坛社区全科诊室 / 杨丹丹摄
“医生看病的过程,就跟警察破案一样”
“我觉得医生看病的过程,就跟警察破案一样,需要从中寻找到一些蛛丝马迹。”王军霞分享了一个她在协和轮转时大家口口相传的案例。当时呼吸科病房收治了一位咯血、肺部阴影待查的中年男性患者,由于血嗜酸细胞明显升高,且发病前曾参与汶川震后重建,接诊的医生都觉得要考虑寄生虫的因素。但反复做寄生虫相关的检查都没有阳性结果,因此也就无法明确诊断。
考虑到肺里的寄生虫主要是肺吸虫,一位呼吸科医生查阅了肺吸虫相关的文献资料,并追问了相关病史,经过坚持不懈的努力,最终这位医生在显微镜下从患者的痰液中找到了肺吸虫虫卵,肺吸虫诊断明确,针对性地给予口服吡喹酮治疗,患者转危为安。
这种情形让王军霞想起了她在儿科病房轮转时,遇到过一位全身多处骨质破坏、外院考虑肿瘤的小姑娘。入院查体时发现多处手指末端、足跟处都有明显的脓疱疹。同时出现皮肤和骨质受累,让她联想到了在皮肤科高峰论坛有老师提到过的一个综合征。
于是,她迅速向皮肤科的同学求助,同时申请了皮肤科会诊,入院第二天就确诊SAPHO综合征。“当时觉得作为一名全科研究生真好,因为全科所以轮转了皮肤科、儿科,所以能立刻联想到潜在的疾病诊断。”
同样,在社区全科门诊也会遇到类似的患者。一位以头痛为主诉就诊的老年女性,王军霞询问患者是否还有其他不舒服时,患者说最近眼睛看东西有些模糊。追问病史发现患者头痛开始的时间与视物模糊的时间大致相同,立即完善眼压、直接检眼镜检查,发现双眼眼压不高,右眼眼底窥探不清。建议尽快眼科专科就诊,后来确诊为右眼视网膜脱离。“如临深渊,如履薄冰,无论是在综合医院还是社区医院,扎实的问诊和查体永远是医生的基本功,以便对潜在的临床风险有所察觉。”
经过一年多的基层工作,她最大的收获是可以接诊到各种不同疾病的患者,第一时间帮助他们做出医疗决策,也激励她不断学习、拓展视野。基层还有很多工作可以做、需要做,全科医生不仅仅是“居民健康的守门人”,更是患者走向综合医院的“拦路人”。这样,国家基层医改目标方能逐步实现。
本文首发:基层卫生健康
本文作者:杨丹丹
责任编辑:李兴鹏
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