房颤是一种常见的心律失常,其发生率随着年龄增加而增加,具有较高的致死率和致残率,需要及时进行处理。下面这几个临床中经常遇到的房颤问题,你都能解答吗?
作者:黄磊
单位:宁波市杭州湾医院心内科
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1. 急性房颤发作的定义是什么?
急性房颤发作,又名房颤急性发作,是指房颤首次发作、阵发性房颤发作期、以及持续性或永久性房颤发生快速心室率和(或)症状加重,常由于心室率过快和不规则,出现症状突然明显加重,包括心悸、气短、乏力、头晕、活动耐量下降、尿量增加;更严重的症状包括静息状态呼吸困难、胸痛、晕厥前驱或者间歇性晕厥等。
2. 急性房颤发作的病因、诱因是什么?
急性房颤发作的常见病因包括高血压、肥胖、瓣膜性心脏病、各种原因引起的心衰、急性心肌梗死、心肌病、先心病、甲状腺功能亢进、睡眠呼吸暂停、慢阻肺等。
急性房颤发作可与某些急性、暂时性的诱因有关,如过量饮酒、毒素、外科手术后、心功能不全、急性心肌缺血、急性心包炎、急性心肌炎、肺部感染、急性肺动脉栓塞和电击等。
3. 如何评价急性房颤发作症状的严重性?
欧洲心律协会(EHRA)建议使用EHRA症状评分评估房颤患者症状的严重性。
表1  EHRA房颤症状评分标准
4. 房颤的急诊处理策略如何选择?
急性房颤发作时,应首先评估患者生命体征是否稳定,包括心率、血压、呼吸频率、氧饱和度、神智等;明确有无可纠正的病因,如高血压、心功能不全、心肌缺血、心肌病、先心病、甲状腺功能亢进等;是否需要心律调控(节律控制或心室率控制),是否需要抗凝治疗等。
根据血流动力学状态,可将急性房颤分为血流动力学不稳定性和血流动力学稳定性两大类,各自的处理策略不同。
血流动力学不稳定性房颤需要紧急电复律。血流动力学不稳定性房颤的定义为:①收缩压<90 mmHg,并有低灌注的表现(神志不安、躁动、迟钝;皮肤湿冷;尿量减少<20 ml/h);②肺水肿;③心肌缺血(持续性胸痛和或有急性缺血的心电图表现)。
血流动力学稳定性房颤,首先,评估血栓栓塞风险(CHA2DS2-VASc评分),决定开始抗凝的时间,以及是否需要长期抗凝治疗;其次,根据心室率、症状和有无器质性心脏病,决定是否需要控制心室率;最后,决定是否复律、复律的时间、复律的方式,以及复律后预防房颤复发。
5. 电复律的适应证、禁忌证是哪些?
电复律的适应证:①血流动力学不稳的房颤,推荐同步直流紧急电复律;②房颤合并预激综合征时,如心室率过快(>200次/分)时,推荐同步电复律;③当心室率控制不佳(心室率达250次/分)或症状特别明显时,推荐立即同步电复律。
电复律的禁忌证为洋地黄中毒和严重的低钾血症。
6. 何时复律,复律是否越早越好?
2003年Oral等评估植入式心律转复除颤器(ICD)患者房颤转复后的即刻复发率(IRAF,转复窦性心律后6秒内复发房颤)。结果显示,房颤持续1小时内及1~24小时内转复者的IRAF显著高于房颤发作24小时后行转复者;房颤持续1小时内转复者的IRAF与房颤发作1~24小时转复者相比,也存在明显差异。
图1  不同房颤持续时间的IRAF比较(白色字体数字为每组房颤患者例数)
2005年Schwartzman等评估ICD患者房颤发作即刻与1天后复律的成功率。结果显示,房颤发作即刻(平均6.8小时)与1天后(平均34.7小时)放电复律相比,房颤早期电复律失败率、电复律成功后1分钟内复发率、电复律成功后1小时内复发率、电复律成功后1天内复发率均比24小时后行电复律低。
图2  早期和延期电复律方案对比
2015年GR Ö NBERG等进行的回顾性研究显示,转复前房颤持续时间<12小时相较于房颤持续时间12~48小时的转复失败率较高,是转复失败的预测因子。
图3  不同房颤持续时间的转复失败率比较
2017年Paloma的综述指出,房颤发作早期复律是有利的,但是房颤发作即刻复律后复发率也偏高。
早期复律失败的原因可能是诱发房颤发作(如酒精、交感兴奋、疾病状态、某些药物等)的因素在12~24小时内还未消失,因此急性发作房颤的复律最佳时机可能在24~48小时。
图4  急诊房颤复律流程图

7. 哪些药物复律和维持窦律的效果好,如何选择药物?
2010年Richard分析了药物转复房颤的有效性和维持窦律的有效性(表2)。
表2  药物转复房颤和维持窦律的有效性
上述药物的有效性从上往下依次减弱,可以发现,房颤发作时常用胺碘酮在房颤转复中效果一般,在维持窦律中效果较好。
《心房颤动:目前的认识和治疗的建议-2018》指出,对于无器质性心脏病患者,可静脉应用氟卡尼、普罗帕酮、伊布利特、维纳卡兰复律,上述药物无效或出现不良作用时,可选择静脉应用胺碘酮。伴有中等程度器质性心脏病患者可以选择静脉伊布利特、维纳卡兰。维纳卡兰可用于轻度心衰的患者(NYHAⅠ或Ⅱ级),包括缺血性心脏病患者,但要除外伴有低血压或严重主动脉瓣狭窄的患者,上述方法无效可选用胺碘酮。伴有严重器质性心脏病、心衰患者以及缺血性心脏病患者,应选择静脉胺碘酮。
图5  急性房颤发作节律控制流程图(来源:2016 ESC/EACTS房颤管理指南)
房颤药物复律的常用药物和使用方法如表3。
表3  药物复律的方法
8. 启动抗凝的时间节点?
房颤患者均要用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险,并根据卒中风险及房颤持续时间决定启动抗凝的时间节点。
表4  CHA2DS2-VASc评分
1)房颤发作<48小时,可根据表5进行抗凝。
表5  房颤发作在48小时内的抗凝治疗
2)房颤发作≥48小时,或房颤发作时间不清,心房内可能形成血栓,暂不能复律,需要新型口服抗凝剂,或低分子肝素联合口服华法林,有效抗凝3周后才能进行复律治疗。
9. 如何控制心室率?
房颤急性发作时,心室率控制是持续时间≥48小时房颤患者的首选治疗方式。对难以确定房颤持续的时间,或对长期抗心律失常药物副作用的担忧,或存在其他潜在的并发症,也可以选择心室率控制策略。
对于急性房颤发作持续时间<48小时的患者,也应该首先控制心室率缓解症状,然后根据以往房颤发作持续时间,再决定是否需要复律治疗。
图6  房颤的紧急心率控制流程图(来源:2016 ESC/EACTS房颤管理指南)
控制心室率药物用药方法及剂量见表6。
表6  控制心室率药物用药方法及剂量
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