近日,备受瞩目的《2019 ESC慢性冠脉综合征(CCS)的诊断和管理指南》正式发布。本次指南与以往慢性冠状动脉疾病指南相比,有何重要改变?在介入治疗方面,新指南又是如何推荐的?医脉通邀请到了首都医科大学附属北京友谊医院黄榕翀教授对新指南进行了全面解读。
黄榕翀教授在2019ESC大会现场
01
刚刚发布的ESC慢性冠状动脉综合征指南与之前的慢性冠状动脉疾病指南相比,有哪些重要改变?亮点在哪里?
本次ESC慢性冠脉综合征指南与以往的指南相比,最大的一个变化就是将冠心病分为了急性冠脉综合征和慢性冠脉综合征,取代了之前的分类,并且引入了一些功能学的指标。比如影像学,包括无创和有创的影像学的评价指标。另外,CCS的定义也进行了修订,不但包括之前相应的稳定型冠心病,也包含了我们之前认为稳定,但实际并不稳定的冠心病类型。
本次指南中关于CCS的定义主要有六个临床要点:一是,怀疑患者有冠心病,但没有呼吸困难、心绞痛等相关表现,临床症状相对稳定;二是,患者有新发的心衰或者左室功能变化,推测跟冠脉缺血有关,考虑冠心病;三是,没有症状的患者,或者有症状,但症状相对稳定,且持续时间小于一年,之前诊断过ACS,或是最近进行过血运重建(包括PCI和CABG)的患者;四是,有症状且超过一年,第一次做血运重建或者是最初诊断的患者;五是,患者存在心绞痛的症状,但没有主要血管问题,考虑是冠脉痉挛或是微血管病变——之前其实有关于冠脉痉挛和微血管病变的专家共识或指南,但这次把它们归入到了CCS;六是,没有症状的患者在进行冠状动脉筛查之后,发现冠脉有问题,诊断为CCS。
关于CCS的诊断也有一些新的改变和推荐,主要包括以下几点:
第一,对于那些高度怀疑冠脉有狭窄,但不能通过临床症状来进行诊断或排除的,可以通过一些影像学检查来判断心肌是否缺血,或者直接采用冠状动脉CT作为首选的诊断方法;
第二,对于临床上怀疑是冠心病但临床特征不明显的患者,一般也可以选择这种非侵入性的诊断方法,比如心脏超声、平板运动试验等;
第三,对于CTA显示存在冠状动脉狭窄,但狭窄程度并不确切,是否影响心肌功能也没办法完全确认的患者,可以考虑一些功能学方面的心肌缺血的诊断方式;
第四,对于冠脉CT显示高度狭窄,尤其是大于90%的狭窄,且伴有典型或者不典型心绞痛的患者,当出现只能进行较低程度的体力活动或是出现心绞疼加重的情况时,可以考虑侵入性的冠状动脉造影或是腔内影像学检查进行诊断。
另外,对于合并房颤的冠心病患者,我们一般会推荐使用新型口服抗凝药,这时也要考虑与其他药物联用的情况。长期口服抗凝药的治疗一般推荐CHADS2评分≥2分(男性)或≥3分(女性)的患者使用。对于PCI术后合并房颤的患者,或是需要使用口服抗凝药的患者,推荐首选新型口服抗凝药。目前临床应用比较多的推荐药物包括阿哌沙班15mg,bid;达比加群150mg,bid;以及利伐沙班20mg,qd,进行相应治疗。
对于接受过阿司匹林单抗或双抗,或是口服抗凝药单药治疗的患者,如果出现严重的胃肠道出血,或具有相关高风险,推荐质子泵抑制剂(PPI)治疗。对于高危的CCS患者,为了血脂达标,可以加用PCSK9抑制剂治疗。并不能因为CCS患者的症状稳定,或已经做过PCI,或症状发作已经超过一年,就认为危险程度不高而不控制好血脂,血脂的控制目标应该是一样的。对于冠心病合并糖尿病的患者,包括达格列净在内的口服降糖药在指南中都得到了相应的推荐,GLP-1受体激动剂作为冠心病合并糖尿病患者的推荐治疗药物也在指南中有所体现。
除此以外,指南中也有一些II类推荐的更新。比如针对不同的房颤合并冠心病的患者,以及不能进行侵入性检查的患者,暂时没有办法进行诊断时,可以根据不同情况,考虑选择CTA、PETCT、核磁共振、负荷超声、平板运动试验等进行相应的检查。
02
您如何看待指南从稳定性冠状动脉疾病到慢性冠状动脉综合征的这一改变?您认为这一改变的意义是什么?
指南从稳定型冠状动脉疾病到慢性冠状动脉综合征,首先带来的是治疗强度的改变,比如单抗或双抗的选择。以发作72小时内病情出现缓解的急性冠心病患者为例,按照之前的定义,会为患者选择双抗方案进行治疗;但以新指南的定义,则要综合考虑患者的临床表现、影像学结果及冠脉斑块的情况,来确定治疗方案的选择。
因此,这一改变让临床医生对疾病治疗以及病变风险有了更高的认识,这也要求国内医生对于这类患者进行重新定义和疾病分层。
03
对于慢性冠状动脉综合征的介入治疗等方面,新指南是如何推荐的?

与2013年稳定型冠心病指南相比,本次指南从检查、治疗一直到预后评估都有新的改变和推荐,比如对平板运动试验的推荐、对血压事件的控制等。在治疗方面,可以根据患者的情况,利用一些工具来辅助患者分类,这些工具都在网站上能够查询到。
在介入治疗方面,对于考虑是CCS但诊断尚不明确的患者,需要了解患者的缺血情况,以及与冠脉狭窄之间的关系时,指南中强调了血流储备分数(FFR)的应用。当FFR<0.89时,应进行相关干预;如果心脏功能与冠脉缺血相关性≤35%,或是冠脉狭窄>90%,伴有症状发作,但没有发现相关的缺血证据,也要做相应的判断才能进行介入治疗;如果患者有症状,而且有缺血证据,就不需要进行相关影像学检查。对于多支血管病变的患者,指南也推荐了FFR的应用,以决定干预哪支血管;如果是单支病变的患者,则首选血运重建,药物治疗为次要选择。
本次指南在预后的随访方面也做了更新:对于近期诊断或是近期才进行血运重建的CCS患者,推荐第一年随访4次,接下来每年要进行1次随访;对于长期的CCS患者,建议尽可能每年进行1次随访,并且进行相应的危险评估,还要进行心电图、症状问诊等相关考量;对于明确的急性心肌梗死后超过1年的CCS患者,建议坚持随访2年之后每年进行1次相应的随访。
另外,在诊断流程方面,有一个可以在线的交互工具,使用比较方便。在诊断CCS的流程中,首先要强调症状,其次要看患者既往是否有血运重建的病史,然后考虑进行一些除外诊断,比如心电图、生化指标、X光胸片、心脏超声等。如果心功能正常(LVEF>50%),这时可以采取暂时的药物保守治疗;如果心功能不好,就要进一步考虑做影像学评估,包括缺血评估、腔内影像学、CT检查,甚至是冠脉造影、CTA等诊断性检查。
关于慢性冠脉综合征治疗药物的选择,可以先将患者分成五大类,然后根据不同的情况选择合适的起始治疗流程,如果患者首选用药效果不好,可以根据患者情况加用其他药物。这五类情况包括标准化治疗方案,心率>80次的CCS患者,心率<54次的CCS患者,心脏功能下降或是心衰的CCS患者以及低血压状态的CCS患者。不同的患者,其起始治疗方案也存在差异,但有些药物可以作为考量,包括CCB、β受体阻滞剂、长效硝酸酯类药物、改善心脏微循环的药物等。例如,对于心率>80次的CCS患者,可将β受体阻滞剂作为控制症状的首选药物;对于心率<54次的CCS患者,首选药物应该是长效非二氢吡啶类CCB,如果效果不好,可以再加入长效的硝酸酯类药物,如果两者合用效果还是不好,可考虑加入尼可地尔等控制冠脉痉挛微血管病变的药物。总之,应根据患者的不同情况,选择合适的治疗流程。
医脉通-ESC 2019专题
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