北京时间8月31日下午，备受瞩目的《2019ESC慢性冠状动脉综合征（CCS）诊断和管理指南》正式发布。从稳定型冠心病到慢性冠状动脉综合征，这一改变的临床意义是什么？新版指南在抗栓治疗方面有哪些新推荐？新的抗栓治疗方案对CCS患者临床管理的启示是什么？在2019ESC年会现场，我们特邀哈尔滨医科大学附属第二医院心血管医院院长兼心内科主任于波教授针对这些问题进行了详细解读。
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时隔六年，“稳定型冠心病指南”更新为“慢性冠状动脉综合征指南”。您如何看待这一更新？对临床有什么启示吗？
这是一个非常重要的指南更新，由原来的“稳定型冠心病指南”更新为“慢性冠动脉综合征指南”，后者与急性冠脉综合征相对应。原有的指南没有覆盖到很多的复杂情况，以及临床上可能出现的一些其他情况。
这次指南的定义很明确，虽然慢性冠脉综合征也是一个冠脉综合征，但它是一个缓慢发展的过程，包含了很多现有的但是原来没有包括进来的情况，既覆盖了原来的慢性冠心病，也包括急性冠脉综合征一年内相对稳定的状态，其实这种情况应该是药物控制下的稳定，而不是真正的稳定，所以称它为慢性冠脉综合征；除此之外，还包括PCI术后1年以上的情况，以及既往可能没有症状但有确切证据证实是冠心病，甚至可能发展为急性的情况；还有心衰作为首发表现，但推测很有可能是冠心病的患者，特别是近几年来提到的非常明确的因微血管病变引起的冠心病，这类冠心病以前常被我们忽略，认为是良性的或者是功能性的，现在也纳入了慢性冠脉综合征范畴，这类情况也可以引起一些急性反应。
总之，这一次指南的更新更规范了，覆盖了临床上很多的患者人群。
02
您如何看待新版CCS指南在抗栓治疗方面的推荐意见？是否符合您的预期？为什么？
以前我们认为抗栓治疗只要有抗血小板药物就可以了。因为稳定型冠心病往往是由于血小板的激活启动，我们只要控制了这一启动环节，可能就可以预防事件发生，这是我们以前的观点。但现在我们发现，慢性冠脉综合征在转变成急性冠脉综合征的过程中，肯定会有凝血方面的一些因素参与，以前缺乏证据，我们也没有太关注这一方面。
这次指南的更新关注到了凝血系统的作用，特别是在两年前公布的COMPASS研究结果提示，联合抗凝药物明确减少了临床事件的发生，这是一个里程碑式的试验。所以这次既关注了抗血小板治疗，也有抗凝药物的参与，并把它写入指南，这也是情理之中的。因为我们有客观证据，一些研究支持抗凝在抗栓治疗中所起的作用，同时采用相应的药物也能够预防或减少事件的发生。
03
您认为抗血小板和抗凝的联合抗栓方案，对临床的启示是什么？
临床上，慢性冠脉综合征的急性发作是我们比较关心和需要预防的。我们都知道，急性冠脉综合征是由血栓引起的，而慢性冠脉综合征没有血栓，那么容易形成血栓的高危患者人群有哪些？我们之前认为患者的风险都是一样的，但其实是不一样的，肯定还要进行分层，找出那些容易形成血栓的高风险患者。
对于其中出血风险不高的患者，可以通过抗栓治疗（包括抗血小板治疗，更重要的是抗凝治疗）对这些稳定的高危患者进行二级预防强化治疗。同时，指南对高风险患者也给出了明确的定义，包括多支病变、多血管病变以及糖尿病全身血管损害，也包括慢性肾脏病（CKD）、周围血管疾病（PAD）以及伴有心衰的患者，这些都是更容易形成血栓的高危患者。
对于这类高危患者人群，我们不但要采用抗血小板这样一个标准抗栓治疗方案，也应给予作用于凝血系统的低剂量抗凝药物，例如利伐沙班2.5mg bid口服能够明确地降低临床事件的发生，这对于临床中预防慢性冠脉综合征的急性发作，减少心血管事件，提供了一个非常好的临床抓手。以前考虑过使用抗凝治疗的临床医生，可以在有证据、有临床指南的支持下，更大胆地、放心地去给一些高危患者进行抗凝治疗。
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