作者：邓乔健
菩提医疗顾问，原美国加州蓝盾医保公司副总裁
1月1日，全美所有医院收费价格公开。
令人目瞪口呆的价格，
对患者意味着什么？
美国医保专家为你解读。
到医院治个病要花多少钱? 这是个长期困扰美国患者甚至医生的问题。
根据联邦《可负担医疗法案Affordable Care Act》，2019年1月1日起，全美所有医院已经在网站上公布了完整的，容易被下载保存的服务价格总表(Charge Description Master - CDM)，并且以后每年要更新。
服务价格公开了，从此看病是不是就可以像采购其他服务一样，价比三家，挑挑拣拣了？
回答这个问题，需要从以下三方面分析：
  1. 此法案只适用医院服务部分，不包括医生提供的诊治服务；
  2. 什么是医院服务价格总表；
  3. 这样的价格透明有何意义？谁可以从中获益？
 此法案只适用医院服务部分,
 不包括医生提供的诊治服务
美国医保对医院和医生的服务分别付费。
医生看病治病按和医保机构的合同获取费用。
医保公司支付医生的模式主要有两种：
PPO(Preferred Provider Organization -优选医疗提供者组织)网络。
医保公司一般是以美国联邦医疗照顾(Medicare)所采用的(Resource-Based Relative-Value Scale - RBRVS，资源耗用相对价值表)为基础支付医生，并根据市场做出适当的调整，比如按RBRVS的90%或110%付费。
RBRVS在1992年开始实行，包括一万多条医生诊疗和操作的服务项目的名称(Current Procedural Terminology – 现用操作术语)，代码(code)和价格(rate)。 
PPO医生看病后，列出所有为患者所做诊疗服务的项目，医保机构予以审核给付。
HMO(Health Maintenance Organization – 健康维护组织)网络，一般都是由医保机构和医生集团(medical group)之间来谈判签约。 
根据每个签约医生集团所分配的保户数量和谈判确定的人头费，医保公司每月提前拨付(Capitation)给医生集团。 
每个医生再根据个人和医生集团之间的隶属性质，或者直接从医生集团领取固定的薪资，或者是根据服务量和事先达成的协议获取相应的报酬。
 什么是医院服务价格总表?
 Charge Description Master
价格总表是每家医院对其提供的所有服务项目(包括各种人工和设施的使用，药物，医疗器械，其他耗材等)的详细汇编和制定的价格。
该价格适用于所有在该院内接受医疗服务的患者，不论有无医保，不论医保来源，不论国籍，不论身份，同样服务同样价格。价格总表上的价格一般被称为划价或者标价(Charge，billed amount)。
美国没有物价局，也没有类似的官方或行业机构。
 每家医院的价格总表上的项目和价格由医院自行设定。 除了价格相差甚远之外，价格总表的格式，服务项目的名称，数量(有的医院多达4万多项)，分类和代码也是五花八门。
从网站上我下载了位于洛杉矶三家医院的价格总表并截屏翻译各自标价最高的一项服务：
1，UCLA（洛杉矶加州大学）里根医学中心
是全美顶尖的综合医院之一，它的价格总表分医疗和药物两大类，共10，957项。
 最高价格是CAR-T （嵌合抗原受体T细胞免疫疗法）Kymriah，190万美元！

2，Cedars Sinai （西达-赛奈）是著名的私立医院。
 其价格总表按辅助性医疗服务，病房和药物分三大类，共11,450项。 最高价格的服务是人工心脏，为78万7千美元。  
3，位于华人聚集区的Garfield （嘉惠尔）医院，规模较小。 
该医院提供8，478项服务，最高价格是主动脉介入换瓣套件，16万5千美元。
上面三个例子清楚显示了医院价格总表的不统一，不标准和不规范性。其描述具体服务的文字更是各医院自定的简写或缩写，对于普通患者，近乎于天书。 
更何况患者的就医过程（如做一次门诊手术或者住一次院）要牵扯到许许多多的服务项目，患者不可能自行猜测会接受哪几项，甚至几十项，几百项服务，列出单子再根据价格总表去计算出总数，更别说去做医院之间的比较了。
更重要的是，每个人的医保不同。同一家医院同一项服务，不同医保的患者自付部分就不一样。
这样的价格透明有何意义？
Who will benefit from it?
那么,对于那些相对简单的服务，比如X-光透视，或者假设有聪明人看到商机，运用医疗和编程的知识来将各医院的价格总表重新整理规范编组，从而将医院之间价格比较变得可能，是不是就可以知价比价了？
遗憾的是，即使上面假设成真，这个公布的价格对于绝大多数患者来说仍然没有太大意义。
这是因为医院公布的价格总表上的价格（划价或标价） ，并不是绝大多数的医疗服务付费方（医保，患者）需要支付的价格。
完全按医院价格总表上的价格支付，在今天的美国，不能说绝无仅有，但肯定是凤毛麟角。
在公布价格总表的同时，几乎每一家医院都会发出这样的声明：
“我们列在价格总表上的价格并不等同于医保机构和患者实际支付的价格，事实上几乎没有人按这个价格全额付费”。
下面这个图表有助于解释医院价格总表上的价格(划价)，和医保价格，和患者自付额的关系。
划价或标价(Charges or Billed Amounts)
，来自于医院的价格总表。也可以理解为医院的要价。

医保合同价格 (Contract Allowed Amounts)由每个医保机构和医院通过商量和谈判而确定。 
这个价格只适用于该医保机构的受保人。大的医保机构往往会在医院的划价基础上赢得20-70%甚至更高的折扣。 一般医保和医院之间的合同有效期为3-5年。
医保机构支付额 (Health Plan Paid Amount)是医保机构实际支付医院的部分,是医保机构真正的花费。
患者自付额 (Patient’s Responsibility)是个人需要支付医疗机构的部分。具体比例和数目根据不同险种和已经付过的自付额而不同 (一般保险个人每年需要支付有上限的自付额，如1千美元)。
总体原则是保险费越高（保险覆盖好)，实际就医时，医保机构支付的比例就越高。
所以，对绝大多数患者来说，账单上的划价再大，对他们来说也只是看看而已的数字。 
和患者有利害关系的是医保合同价格和个人自付额，但不幸的是这个法案并没有涵盖这些。
当然医院投入资源保持和更新价格总表绝不是做无用功。如果医保机构是以按医院划价的百分比(Percentage of Billed Charges)方式给付，那么划价提高了，医院所得的支付也就高了。 
即使是医保机构使用其他方式支付， 如按病例(每次住院)付费 (Case Rate)，按住院日付费 (Per Diem)，捆绑支付(Bundling), 包干付费(Global Payment)等，虽然医院实际收入和价格总表不再有关系，但医院仍然需要依赖价格总表来记录计算服务量，消耗成本和毛收入等。
自费患者
值得指出的是，对于极少数没有美国医保的自费患者(包括来美就医的中国患者)，医院公布的价格总表可以帮助患者事先了解其服务内容和基本价格，有利于患者和医院之间的价格协商。
各个医院对于自费患者有差别很大的不同程度的优惠，就医前一定要问清楚。
医院公布服务价格总表，目前对绝大多数人没有什么帮助。
但是，毕竟是迈出了医疗服务价格透明化的正确的一步。 
很多医保机构近年来已经推出专供受保人使用的“花费比较工具 (Cost Comparison Tool)将一些常规医疗服务打包按合同价比较，更具实际意义。
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