▲2017年10月中国镇痛周，河北省邯郸市第三医院医生在为居民义诊。在国内，疼痛科一直是备受冷落的科室。（东方IC/图）
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  • 在疼痛管理上，中国和美国处在两极：美国因滥用止痛药，导致严重社会危机；中国则“忍痛”治病，镇痛治疗难以推广。
  • 其症结在于阿片类药物的规范边界。而不少专家达成的共识是，不因成瘾而特别限制其医疗性使用，但要控制这类药物的适用范围，以及药企的过度推广活动。
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文 | 南方周末记者 马肃平
责任编辑 | 何海宁
2018年的秋天，对中国的医疗镇痛界来说有些热闹。10月第三周的“中国镇痛周”日益临近，但预热从9月就提前上演了。
2018年9月5日，止痛药跨国企业萌蒂制药在北京召开媒体座谈会，邀请知名医学专家，宣讲疼痛管理的重要性。
“中国镇痛是‘凹’水平，连低水平都没达到。”一位专家感慨。与会者认为，消除医生和患者对阿片类药物的“成瘾恐惧”，非常重要。
这类药物的规范管理，一直是国内外业界头疼的难题。
2018年9月18日，为规范医务人员临床诊断治疗，国家卫健委发布了新版《癌症疼痛诊疗规范》。
空前的镇痛推广行动，正承受着两种截然不同的评价：受益于生活质量改善的患者和家属赞叹理念进步，部分医生却日益忧虑。一位参与了上述规范制定的专家评价，规范也好，各种项目也好，相对客观地反映了镇痛治疗的趋势，但背后隐约浮现的企业身影让他担忧。
2018年5月底的全国药物滥用防治研讨会上，中国药物滥用防治协会会长郝伟也在报告中提醒，中国应该从美国危机中吸取教训——不因阿片类药物成瘾而特别限制其医疗性使用，但要注意控制药企的活动。
“有哪些事情是可做的，哪些是不应该做的，边界在哪里？”前述专家的发问具有代表性。
1
“无痛医院”的尴尬
对于致力推广癌痛规范化治疗的医生王昆来说，他见过太多的疼痛了：满头油腻的冷汗，浑身直哆嗦，濒死的眼神，甚至丧失意识，无法自主调整体位。
癌痛是最为常见的疼痛之一，亦是阿片类药物主要的医治对象。癌痛的加剧，如同摁下了结局不佳的按钮。但这位天津市肿瘤医院疼痛科主任总心存希望，“如果干预及时，病人可能还拽得回来。”
结局常常让人遗憾。
一位胰腺癌晚期患者是被趴着推进疼痛科病房的。八次化疗，让她瘦成了皮包骨头。王昆提议，除痛治疗可以缓解痛苦，让患者较为舒服地走向人生终点。
家属一听急了，“弄这个没有意义，不治病。”
“那你认为什么才叫治病？”
回答让王昆语塞，“化疗才是治病。”
在大多数国人眼中，疼痛只是一种“忍忍就好了”的生理不适。2016年9月，中国抗癌协会发布《全国百家医院癌痛合理用药调研》报告：无论是在门诊还是病房，出现中重度疼痛症状的癌症患者占了67%，但治疗癌痛的比例却不到12%。
不仅不治疗，治得还晚。第一次因疼痛就诊后，仅有35%的患者会在10天内得到治疗。
与此迥异的是，镇痛在西方却被提高到基本人权与生命体征的高度，一旦发作，必须解除。药店里最常见的就是止痛药。年轻女性“大姨妈”时痛经，第一反应是“我为什么要忍痛”。
癌痛之外，约一亿国人正遭受着持续的慢性疼痛。
身体退行性病变引起的腰腿痛、背痛、筋膜疼痛，让老年人成了疼痛科就诊的绝对主力。大多数时间，同济大学附属东方医院疼痛科主任王祥瑞都会收获不少成就感。毕竟，以现有的药物和微创等治疗手段，大多数疼痛都能得到有效缓解。
但也有挫败的时刻。一位带状疱疹后遗症患者，忍痛两年后才由家人陪着前来就诊。治疗很成功，但九个月后，女儿带来噩耗，“父亲自杀了”。
原来，从上海返回四川老家后不久，老人又被检查出癌症，“很多长期受过疼痛困扰的病人，往往伴有抑郁或焦虑情绪，突然又遭受重大打击，自感命运不公，一下子想不通。”王祥瑞说。
镇痛不只是技术问题，更关乎理念。想起科室里那26张病床，王昆常觉闹心，“满屋子的晚期病人，你又不能不管。”但很多病人已经错失了镇痛治疗时机，他徒有一堆治疗手段却用不上。
止痛不是临终阶段才开始的工作，它和抗肿瘤也不是一道“二选一”的单选题。但在国内不少肿瘤科室的医生看来，止痛更像可有可无的陪衬品。
2017年，全国首家“无痛医院”落户天津肿瘤医院。王昆和医务处同事下科室检查，并不总能获得患者甚至医生的认同。去一些基层医院交流时，也常常碰一鼻子灰，“有些医生不太理解，说搞这玩意儿有什么用？治标不治本，肿瘤都治不好，疼痛能治好？”
2
该力推，还是该谨慎
尽管很多人至今仍不理解，但中国推动镇痛的历史可追溯到上世纪90年代。
1990年，一场全国性专题会议在广州召开，开始推行1986年世界卫生组织的癌痛“三阶梯”治疗原则——轻度疼痛首选非阿片类止痛药；如果不管用，增加弱阿片类药物。应对最剧烈的疼痛，才可用强阿片类药物，最广为人知的，就是吗啡。
1997年，国家又规定，用于癌症止痛的阿片类控缓制剂，一张处方可以开15天的用量；阿片类药物用于癌症止痛无封顶剂量。
“对于真正有需求的人，阿片类药物是放开的。”作为解放军总医院疼痛科主任，路桂军见过的临终病人无数，他感觉政策正日趋合理。
表面看来，无论是药品可及性、治疗手段还是指南规范，国内外差别不大。但实际情况却大相径庭。
陆军总医院原肿瘤科老主任刘端祺曾做过调查，因为害怕风险，北京部分三甲医院直到现在还是只保证癌痛病人7天的口服控缓释制剂供量。“长期以来，阿片类药物特别是吗啡被妖魔化了。”他说。
阿片类药物是从阿片（罂粟）中提取的生物碱及体内外的衍生物，与中枢特异性受体相互作用，能缓解疼痛，产生舒适感。但剂量控制需非常谨慎，过量使用的病人会产生渴求、焦虑等症状。如果再加上酒精和镇静药物，呼吸抑制和死亡风险会急剧上升。
因为给癌症晚期患者使用了吗啡，陆军总医院肿瘤科医生张建伟甚至被告上了法庭。
2015年5月，张建伟对由于术后癌症复发引起并发症的患者使用了吗啡，患者不治身亡后，家属以“给临终患者使用过量吗啡”为由状告张建伟。
“官司打了一年多，医生都揪着心，不敢给患者开药了。判决下来后，所有人才如释重负。”刘端祺说。2017年5月，“吗啡第一案”宣判，张建伟胜诉，驳回原告全部诉讼请求。
但只要提及阿片类药物，成瘾的质疑从没断过。这些年来，包括刘端祺在内的众多专家一直在为阿片类药物“去污名化”，倡导更自由地使用。
2018年9月5日，在上述萌蒂制药的媒体座谈会上，有记者问及成瘾，在场专家自信，“在我二十年癌痛生涯的过程中，从来不担心。”
甚至有人搬出了电影《血战钢锯岭》——影片中不下10次提到，给受伤战士打一针吗啡，“为什么？就是把它作为一种常规用药，毫无顾忌地使用。有的士兵因为伤痛、截肢，一用也是几十年。”
“止痛讲了二十来年，一年总得有几百万人用吧？但在国内有记载的科学报道中从没发现成瘾案例。”一位专家说。
中国药物滥用防治协会副会长张锐敏向南方周末记者表示，癌痛患者长期规范使用阿片类药物，成瘾风险确实很低。但他否认了“不会成瘾”的说法，“还是有约万分之四的概率”。
3
“美国感冒了，中国也咳嗽？”
对于癌痛患者的姑息性治疗，医疗界几无分歧——不因阿片类药物成瘾而特别限制其医疗性使用。但忧虑却萦绕在一些专家的心头：疼痛本就是一种主观感受，慢性疼痛患者会增加医源性药物依赖的风险吗？
2009年，当中国毒理学会药物依赖毒理专业委员会委员、晴日心身专科门诊部主任何日辉见到第一例泰勒宁成瘾患者时，心头一紧。
这名腰椎间盘突出症患者手术后发生感染，伤口疼痛难忍，医生开了泰勒宁镇痛。
作为“三阶梯”止痛法的药物之一，泰勒宁属于含阿片类药物的复方制剂，具有中枢神经和周围神经的双重镇痛作用。泰勒宁按照普通处方药管理，并未纳入国家麻醉药品和精神药品（以下简称麻精药品）管理目录，因此可以在药店买到。
三年后，手术伤口的问题终于解决，患者却对泰勒宁上瘾了。头脑中的“魔鬼”不时饥渴，胁迫身体出现戒断症状，打呵欠、流眼泪、乏力……当服用剂量积累到一定程度后，犒赏性中枢显示出更可憎的一面，它告诉躯体：吃吧，吃了也不会有多大的快感，但不吃就如入地狱。
按“三阶梯”原则，阿片类药物尤其是通常导致成瘾的强阿片类药物，过去仅用于急性疼痛和癌痛管理。但世卫组织发现，最近10年，它们被越来越多用于缓解背部疼痛等非癌症慢性疼痛。在美国，这正是导致药物滥用和成瘾闸门打开的原因之一。
“美国感冒了，我们也咳嗽？”在刘端祺看来，中美两国处于镇痛的不同极端，对比没有意义。像美国那样宽泛地将阿片类药物用于非癌性疼痛，在中国也并不存在。
值得肯定的是，中国是世界上对镇痛药处方和使用管理最严格的国家之一。阿片药物属于麻醉性镇痛药，除了定点生产、定点经营，在使用、储存等环节均实行统一严格的管制措施。
前段时间，路桂军去河北保定巡讲，发现一家基层医院没有配备阿片类药物，理由是“嫌麻烦”——每次有人来检查，麻精药品首当其冲。阿片类药物需要设置专库，实行“双人双锁”管理，同时建立专用账册，保存期限不少于5年。吗啡是国家严格管制的“红处方药”，每一支都需要登记编号。
但美国的苗头，正隐隐浮现。
一位三甲医院疼痛科主任透露，当初半合成阿片类药物羟考酮在中国上市时，萌蒂制药希望将其引入慢痛领域。专家论证后认为风险太大，未予采纳。
不过，全球临床试验登记网站显示，萌蒂制药从2013年起在国内30家医院同时开展了一项“奥施康定治疗非肿瘤疼痛”的临床试验，目前试验已完成。
从事药物滥用防治多年，张锐敏清晰地感知到一些变化已然发生。在面向医生和患者的治疗咨询中，有些企业相关人员极力宣传阿片类药物的强大镇痛作用而忽略其副作用和成瘾性。
“新上市的药品，明明是阿片类的，非要换成另一种说法。药品说明书中故意模糊甚至淡化了某些东西。”张锐敏担心，一些医生和患者因此被蒙蔽，过度使用从而酿成悲剧。
4
争议镇痛培训
和大多数医生一样，王昆一直想为镇痛不足的中国患者找到规范化治疗的解决之道。
1993年，他从麻醉科医生转行做起疼痛治疗，很快就遭遇瓶颈——知识不够用了。病人服药后没胃口，他得解决；止痛之余是否还有抗肿瘤治疗的可能，需要他判断。
这需要多学科的能力。“一个不懂用药、不会疼痛评估的医生，怎么可能做到规范化镇痛治疗？”
2007年7月，原卫生部发文，宣布在二级以上医院建立疼痛科。疼痛终于成为一个独立的专科，负责慢性疼痛的诊疗。
但更为关键和急迫的问题是，国内疼痛科医生大多从麻醉、骨科等转行而来。对于医务人员镇痛知识的培训太匮乏了，而这关乎合理诊疗。
培训工作最初由原卫生部下属的药品管理司负责。王昆记得，上世纪90年代，各地卫生局组织专家，为当地的一级和二级医院医生讲授镇痛知识，有一套统一的培训材料。
不知从何时起，一些相关止痛药企业取代了官方机构，引领起镇痛培训。它们通过与政府合办项目，邀请专家讲课，建立起与医院、医生的联系。
张锐敏也参加过企业组织的镇痛培训。他的印象是，因为想推动药品销售，培训的商业性较强，有时难免会避重就轻。
有医生向南方周末记者辗转表达了不满。癌症晚期患者已经吃不下东西了，医生坚持让他口服止痛药。理由是，使用止痛贴剂不符合“癌痛规范化治疗示范病房”要求，会被扣分。“纯粹是企业的利益在作祟，为什么不更换给药途径呢？”这位疼痛科医生激动地将药企的行为形容为“商业洗脑”。
不过也有人觉得，企业也是推动镇痛的力量之一。“全部否定他们的贡献，似乎也不太公平。”一位肿瘤内科医生评价。
在天津，“癌痛规范化治疗示范病房”项目从设计、组织实施到复审，全程都在天津市卫计委的独立监督和指导下进行，厂家被排除在外。王昆觉得，“检查时该说什么就说什么，不带功利，才能促进项目良好发展。”
他曾收治过一名老年患者，晚期宫颈癌骨转移，刚住进疼痛科时，连大小便都疼得厉害。大剂量口服或肌肉注射吗啡可以减轻痛苦，但可能出现嗜睡等过度镇静的不良反应，老人很可能在睡梦中离开。家属在最后一刻说，不。
最终，王昆为老人植入了体内镇痛泵，可以使用更少的药物达到更好的镇痛效果。两个半月后，在良好的疼痛控制下，老人安详地离开了。
那段日子，王昆经常看到一家老小围坐在病床边亲热地闲聊。一种难以言状的欣慰包围了他，“镇痛不仅是医学问题，更关乎人文关怀”。
2018年9月27日，南方周末刊登专题《美国正临“鸦片战争”》（点击蓝字即可查看），记录了美国因止痛药泛滥成瘾，导致严重的公共卫生危机，道出其因在于政府和医疗界的疏忽、药企的过度推广和越界适用等。这对于镇痛推广仍在蹒跚起步的中国来说，无疑是一面镜鉴。

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