3 个没被重视的小病，差点要了他们的性命

题图：Franco Dal Molin / CC BY

有哪些小病不及时治疗，发展到最后难以挽救的病例？

知友：杨嘉煜（7400+ 赞同，执业医师，医学话题优秀回答者，知乎编辑推荐）

今天给大家讲一个类似「一个馒头引发的血案」的事。

普外夜班急诊，70 多岁老大爷，严重腹胀腹痛 3 天伴发热 2 天，本来是到内科急诊看发烧的，内科看过后转给我。

问病史，得知 7 天未排便，2 天未排气（就是放屁啦，很重要的体征哦），家属诉近期饮食无异常。

查体，体温 39 度，腹部膨隆，可见肠型（专业术语，可以略过），脐周压痛。

腹部听诊，肠鸣音（肠道里的气体和水随着肠蠕动流动的声音）减弱。

结合各种检查，高度怀疑完全性肠梗阻。

二线老师建议即刻剖腹探查。

1. 高龄病人应该积极治疗，否则后面病情越严重风险越高；
2. 及时解除粘连、梗阻，避免肠坏死；
3. 有可能是肚子里长肿瘤导致的梗阻；
4. 其他原因，不必列举了……

然后就是一台医院常见的质疑大戏——

「人能说能动的，就是发个烧，怎么就非得开刀呢？」

「他平时就消化不好，三五天才大便一次，偶尔也有胀肚的时候，自己喝点蜂蜜、用个开塞露就好了，怎么就非得开刀呢？」

「肚子上开了口子，元气就泄了！怎么就非得开刀呢？」

「你就用最好的药！多少钱我们都出！怎么就非得开刀呢？」

……

「都这么大岁数了，你能保证手术万无一失吗？！你能保证不手术就绝对好不了吗？！怎么就非得开刀呢？」

那天二线老师一直坚持不懈向家属建议开刀探查，对各种质疑应对自如，回答有理有据，讲解耐心细致，显示出一个经常直面各种家属的优秀二线的优良素质——把他击溃的是最后那句话——我们确实无法保证万无一失，因为没有人能做到万无一失，这世上就没有「万无一失」的好事……于是……我们投降了……

还好，二线老师力争之下，没有让家属把老人家领回家「休息」，而是住在急诊室留观。

在签了拒绝手术等各种同意书之后，我们只有给老人家用上最高等级抗生素、全静脉营养、24 小时心电监护、每天两次重点交班、下小肠减压管、反复温水灌肠……

这里插一句普外神器小肠减压管。我们常见的短短几十公分的胃管跟这宝贝完全不可同日而语——这货可以从鼻孔经过食管穿过幽门十二指肠一直抵达小肠，大家感受下

（图片来自老师的 PPT，谢绝转载）

很多肠梗阻病人托了它的福避免了开刀的命运，因为这宝贝长达 3 米，可以深入小肠把堵塞在肠道的东西吸出来，甚至直接疏通梗阻的肠道。

可是，可是可是，人类可是拥有长达 7 米的复杂的消化道啊！管子再长也有鞭长莫及的时候啊！

（图片来自网络，侵删）

果然不出所料。急诊留观室拖了几天，老爷子肚子越来越胀，体温越来越高，思维越来越糊涂，脉搏细速，肢端发凉……家属终于同意手术了。

手术倒是很顺利，三线老师熟练开腹，一打开腹腔就看到大段梗阻的肠管已经严重肿胀坏死，变成紫黑色，肚子里本来清亮的积液变得浑浊，正常的肠子是会不停缓慢蠕动的，就像蚯蚓一样，这位老大爷的肠子因为坏死肠管的炎症刺激，变得萎靡不振，极少蠕动。

最后，在我们几个小时的艰苦努力下（这是另一个悲伤的故事，改天补充），老大爷被切掉了 50cm 长的小肠，因为有炎症，不能一期缝合，在肚子上造瘘、接粪袋，转 ICU 密切监护一周，钱没少花，罪没少受，还好总算活过来了。

转回普通病房的那天，家属都过来探望。看到老爷子有气无力、身上插满管子、肚子接着粪袋，女儿之一泪如雨下：「咱爸以前是多精神一人呀！他得病前两天我去看他，还一口气吃了俩大柿子呢呜呜呜……」——等等！什么？——大柿子？？？

（图片来自网络，侵删）

不是告诉我「近期饮食正常」吗？你们居然让肠胃不好、经常便秘的老人一次吃两个大柿子！柿子含有大量鞣酸和果胶啊！！！很容易在胃肠形成难消化的胶状物质导致结石和梗阻啊——！！！

所以，这个故事算是「两个柿子引发的手术」。

再次提醒一下：便秘不是小毛病。老年人肠蠕动减慢，容易形成梗阻，忌暴饮暴食，尽量少吃柿子、山楂、黑枣等高鞣酸食品（俗称「把干」），提倡适当运动，经常便秘的可以适当用些软化大便的药物。

知友：胡诚（1800+ 赞同）

一个 14 岁小男孩，咬啤酒瓶牙根折了，没有及时处理，然后肿起来，在小诊所切开引流了三次，前后几个月都没好。

家长也没有足够重视，肿的越来越大，现在上颌窦全部被肿块占位，CT 片考虑肿瘤恶性可能，大量骨质破坏，包括眶底骨质破坏，可能眼球都保不住了。

上这个小孩的增强 CT 片

我给这个小孩做了手术，由于亲自上了这台手术，手术记录也是我写的，因此还算印象比较深刻。

术前主任在更衣室里就和我说，要是这个孩子是个良性的，那就真的烧了高香了。

术中先口内切开一看，有包膜，有清亮的囊液流出，再打开，里面含有黑红色的未机化的血凝块以及暗红色肉芽组织。当时主任就说，这孩子命大，这下好了，应该不用扩大切除上颌骨了。

术中送冰冻提示：动脉瘤样骨囊肿可能。

顺骨面剥离囊壁，一些已经被压迫吸收的上颌骨的碎屑也都去掉了，冲洗干净后骨蜡，碘纺纱条填塞，就缝合了。

还好不是瘤子，一颗心落地，但整个创伤的面积还是很大很大的，对面形还是有不小的影响。

看到很多朋友对智齿的拔除很感兴趣

这张图列出了需要拔除的情况，供大家参考，但是具体的还是要结合自身情况，咨询专业医生！

这张 CT 图片让我们看到了智齿的威力！横着长的智齿直接把前面的牙根顶的吸收了，前面的正常牙估计都保不住了，所以我主张水平阻生智齿还是尽早拔除，以免后患无穷。

知友：韩旭（800+ 赞同）

谈谈个人专业领域的一些 zuo and die 的一些例子，希望能对大家有所帮助。

泌尿系结石在人群中算是一个常见病，特别是南方城市，发病率高达 5%-10%。

夜晚急诊室内，几乎每天都能看到疼的满地打滚的疑似结石患者。

这种疼痛症状一般不会被患者所忽略，第一时间基本上就到医院急诊来了。

结石常见的处理流程图 flow chart 如下：

1. 急诊相应检查（B 超 or CT），排除其他急腹症，明确结石诊断

2. 止痛，对症处理

3. 泌尿外科专科就诊，根据急诊检查或视情况进一步检查，根据结石大小、部位及其他指标制定结石治疗方案

a. 保守排石治疗（较小结石、光滑，无梗阻，也就是说是结石处理里相对比较简单的类型）

b. 体外震波碎石治疗（结石较大，不能通过输尿管排除）

c. 输尿管镜碎石治疗、经皮肾镜碎石治疗等手术治疗（复杂结石或以上处理无效结石）

4. 治疗后效果评价，随访无石率，肾功能等等

按说医生建议保守排石的患者，结石病情相对比较简单，处理起来相对比较容易，算是结石里的小病了，除了多喝水，运动，适当运用排石药物外，我常规向患者强调一定要在规定时间复诊复查，确认结石排出。

BUT，总有一小部分患者不听医嘱，置若罔闻，认为结石不疼了，就没问题了，认为医生叮嘱复查是危言耸听，于是……上例子：

（知乎君注：下图可能引起不适）

……

这个患者是国内知名电力行业的工程师，27 岁，一年前在我门诊发现输尿管上段结石，当时结石较小 0.6cm，予以排石治疗，嘱 3-4 周复查，后未再疼痛，加之工作繁忙，未再就诊。

近期因腰部涨痛感就诊，CT 发现输尿管上段结石，由于输尿管长期梗阻，输尿管像家里下水道，堵住后，水无法下排，积聚在水池也就是肾脏里。

肾脏像被吹「气球」一样被慢慢吹大，肾脏整个成了一个直径 16cm 的大水球，完全失去功能，被迫只能将其切除。上面这张图是放完了肾脏内所有尿液后留下的一个皮囊（否则无法通过腹腔镜切口取出）

工程师还算比较通情达理的，但疑问有三：

1. 为何发展一年多无疼痛感？

2. 为何应该能排出的结石不能排出？

3. 为何需要切除萎缩肾脏？

A1：结石初发常已急性肾绞痛发作，但长期慢性梗阻后由于机体的疼痛神经调制，反而无痛感，而且疼痛程度与结石严重程度完全没有关系（和急诊室内我们看见疼的满地打滚的根本一点都不虚，反而关注那些神志淡漠不愿交谈的患者是一个道理），我和患者解释常常打这么个比方，结石就像小狗，会叫的往往不咬人，沉默的狗绝不是好狗。

A2：我们说这个结石应该可以排出，是基于统计学概率，再打个比方，和女人生孩子类似，有的体重超重儿，有些健壮的女性生起来根本不费事，而正常大小甚至小体重胎儿，有的女性却难产生不出来需要剖腹产，结石医生判断的只是可能性，这也就是需要随访评估的需要所在。

A3：巨大的肾积水，实际上积的是一泡陈尿，而且是一潭死水，非常容易感染，感染后就是一包脓，简称肾积脓，严重者会致命，医生会建议将积水的无功能肾切除也就是为了预防感染。

好了，其实说了这么多，中心点只有一个：遵医嘱！遵医嘱！遵医嘱！

医学很复杂，包括我自己，只敢对自己的一亩三分地有些见解，作为一个患者，根本无可能去了解那么多复杂的疾病，这种事还是交给专业人士来判断处理。

抱着一颗平常心去正规医院（拒绝百度推荐）看病，绝大多数医生会按着诊疗原则给你靠谱建议。

而这些靠谱建议背后都有无数个如上面那个电力工程师类似的杯具作为教训！

信任（哪怕至少表面上）你的医生，医患之间会少一些提防，少一些矛盾，多一些温馨。各位共勉。

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