反直觉！很多体检项目，不仅没用，甚至弊大于利

前段时间和朋友聊天，都说美国每年的体检比较水，特别担心得了严重疾病，拖到很晚才发现，延误了宝贵的早期治疗机会。又有朋友说，有国内好友体检发现了甲状腺癌，最近刚刚做了手术。在美国的朋友，要不要每年回国进行一次全面体检？

我的回答是斩钉截铁的：不要！

疾病早发现，早诊断，早治疗，可以有更好的结果。这几乎是一个常识性的认识。然而，经过大量预防医学的研究，这个规律对于无症状的总体人群而言，只适用于极少数的疾病。而很多的疾病，科学研究的结果甚至是完全反直觉：无症状阶段的体检无效且有害，就算提前查出疾病，也对健康结果毫无影响。

这里重点讨论两种疾病：甲状腺癌和卵巢癌

甲状腺结节和甲状腺癌，随着甲状腺超声体检的大量开展，几乎成为了现代中国年轻人中的常见病。这是一种早已在国外被证明错误的医疗。绝大多数体检查出来的甲状腺癌，一辈子不会发展到出现症状且影响健康的程度；而那极少数会导致死亡的甲状腺癌，即使每年体检也没有用，无法改变最终死于甲状腺癌的结局。韩国早在25年前，就开始了和中国类似的大规模体检筛查，然而全国层面的疾病监测结果是，每年被诊断出来的甲状腺癌大幅度提高，而每年死于甲状腺癌的人数几乎不变（下图）。然而国内每年针对无症状人群的甲状腺超声体检，会让极大的一个群体，因此被贴上“癌症”的标签，并且一部分人接受有客观风险的手术治疗。我国体检做甲状腺超声这种医疗错误非常严重，连国家卫计委的甲状腺癌指南都明确指出，不推荐对一般人群行甲状腺肿瘤的筛查（http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s2911/202204/a0e67177df1f439898683e1333957c74/files/95b301aab5de437192f9fbda9baf522e.pdf）

卵巢癌，是妇科肿瘤中死亡率最高的癌症，而且绝大多数卵巢癌患者早期症状隐匿或者无症状，中国有70%患者发现时已经是晚期，此时五年生存率不超过30%。即使在美国，也有60%患者发现时肿瘤不幸已经扩散。

那么，对于无高危因素的常规人群，能否通过每年做体检，提前发现早期的卵巢癌，从而避免癌症扩散和死亡的结局呢？然而，这种直觉上应该肯定正确的事情，科学研究的结果确是完全相反的。

在医学上，对证明因果关系，可靠性最强的是随机对照临床试验。也就是将两组人完全随机分组，进行不同的干预，看结果是否有不同。对于体检筛查体检筛查卵巢癌，人类历史上开展过3项大规模的体检筛查卵巢癌的随机对照临床试验，一共纳入超过一百万女性。结果是，每年做经盆腔超声+CA-125体检筛查卵巢癌，不仅最后无法减少女性死于卵巢癌的风险，反而有更多人因为不确定结果而接受手术探查，或者经受不断复查带来的焦虑，最终结论是，无症状和高危因素的中老年女性，每年体检超声和CA-125无效且有害。

为什么会这样？有的医生可能会说，这样的结果明显不符合自己几十年的行医经验：我看到的早癌病人几乎都是做体检查出来的，而晚期癌症却献有人做过体检，明显体检是一个预防晚期癌症和死亡的靠谱手段啊。这些人也许远远低估了癌症的复杂性和异质性（同一种癌症，在不同人身上，可以是完全不一样的病）。癌症筛查的研究中，有几个重要的专业概念，和人们的直觉恰好相反

领先时间偏倚（Lead-time bias）：体检发现在癌症，生存的时间明显变长，因此体检是靠谱的。这个逻辑听起来没问题，但是当一个癌症在无症状阶段被体检发现时，相对于进展到有症状再发现，从病程上提前了一段时间。即使这两种情况的从真正的癌症发病开始计算，生存时间完全一样，但在无症状阶段被发现的癌症，会因为确诊时间提前，从而使从确诊时间开始计算的生存时间看上去的变长了（见下图示例）。这里当然不是说早发现早治疗就一定没意义，而是说，经验和直觉上的生存时间变长，是不可靠的，无法证明体检的获益。要证明体检真的能拯救生命，高质量的研究和数据是必经之路。

病程长度偏倚（Length-time bias）：虽然癌症是一个可能导致死亡的严重疾病，但是即使同一部位同一种癌，不同病人的癌症生物学性质也可以完全不同:有的癌症长得特别慢，慢到了即使一辈子到死都不会长到危害健康的程度，或者即使出现症状去看病仍然是早中期可以治愈，这些长得慢的癌症刚好容易被体检发现，同时体检对于这不部分人也没有实质获益（等到有症状了再去看病结果是一样的）；另一个极端，有的癌症涨的特别快，原发灶还非常非常小或者甚至无法通过影像学手段查出来就已经出现远端转移，这些癌症即使再激进的体检方案也杯水车薪。而越是长得慢的癌症，越容易在每年的体检中发现，给人一种体检能够早期发现癌症从而拯救生命的经验假象。因此，中间状态能够通过体检获益的肿瘤究竟有多少，只有通过科学研究和数据才能确定。

过度诊断（Overdiagnosis）：癌症可以不严格的分为长得快的和长得慢的，而对于长得慢的癌症而言，最极端的现象，是永远不会长到出现症状和对健康带来威胁的程度。当这种本来一辈子不会出现症状的癌症，因为体检而被发现从而被诊断时，这种现象叫做过度诊断。同时，因为目前人类的医学技术将这种癌症和会导致死亡的癌症区分出来的方法有限，因此很多患者也会因此而得到治疗。这里需要注意的是，过度诊断是一个群体的概念，只有通过特殊的实验设计和统计学手段发现。而从个体角度，一旦诊断出癌症，无法判断这个癌症是否是过度诊断。

即使是目前被高质量研究证明有效，国际上大规模开展的体检项目，其实际获益恐怕也远远低于大多数人的想象。比如，1000名重度吸烟的高危人群，连续三年，每年使用低剂量CT筛查肺癌，779人完全正常的记过，180人会因为不确定的结果而需要复查或活检，41人会被诊断为肺癌。这些被诊断肺癌的人，3人会因为体检早期发现而避免死亡，4人是过度诊断（永远不会影响健康的肺癌，因为体检被发现并接受治疗），而这41人中剩下的34人，做不做体检，并不改变疾病最终的结局。即使是重度吸烟的高危人群，体检的效果都如此微小，对于没有高危因素的人，每年不应该做胸部CT体检。

需要注意的是，以上原则都是针对群体的概念，并不适用于个体层面。对于已经做了体检，且发现有异常的，需要在专业医生指导下决定如何去做，不可以直接忽略。

那么，那些体检是有效且利大于弊的呢？不同年龄段，不同个体的风险情况，需要具体情况具体分析。总体而言，针对无特殊高危因素无症状人群，血压、血糖、血脂、肠镜（45岁以上）、乳腺钼靶（40或50岁以上）、宫颈刮片(Pap smear，国内也叫TCT，21岁以上)、胸部低剂量CT（只针对重度吸烟人群50-80岁，重度吸烟大于20包x年）、骨密度检查DEXA（65老年女性骨质疏松筛查）、主动脉超声（65岁吸烟男性筛查主动脉瘤）明确可以给健康带来获益。另外，有性生活的年轻人，美国会建议筛查HIV和衣原体（女性生殖器官感染衣原体，一般无症状但可导致不孕）。这些也是美国以及绝大多数发达国家家庭医生的常规项目。具体细节和研究总结，可参考美国预防服务工作小组USPSTF的网站：https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/

美国胃癌发病率低，因胃镜并未作为常规筛查手段。但亚洲国家，包括中国，胃癌发病率是较高的。其中日本和韩国建议40岁以上人群每两年做一次胃镜检查筛查早期胃癌。