导读
执医不易啊！
来源：医脉通
作者：奔走的急诊老刘
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。


本周分享个腹痛的病例，虽然最终赔款不多，但是还是感觉医方有点儿冤。腹痛是个坑，急诊人需慎重对待。
案件回顾
患者女性，70岁，因腹痛到当地某三级综合医院就诊，行肠镜检查，医方称切除一个肠息肉，检查后患者返家。数小时后，患者因“电子肠镜后出现持续性腹痛伴停止排便排气”于当日夜间到医方急诊就诊，急诊给予查血常规、血生化、立位腹平片、腹部B超，给予甘油灌肠剂，灌肠后腹痛仍无缓解，后以“腹痛原因待查”收住消化内科。入院诊断：腹痛原因待查，肠梗阻？高血压III，糖尿病，子宫全切术后。
入院后给予一级护理，暂禁食，持续胃肠减压，肥皂水灌肠，抗炎，抑酸，营养支持，预防电解质紊乱等治疗措施，同时完善检查。次日下午，患者出现两次意识丧失，经普外、神经内科、心内科等多科会诊，明确肠梗阻诊断。患者曾出现血压突然下降，经扩容补液后恢复。
后转入普外科，于夜间在全麻下行剖腹探查术，术中见大段小肠呈黑紫色坏死样改变，腹腔大量暗红色血性积液约1000ml，该段小肠内疝于乙状结肠与盆底形成的条索样粘连带内，行内疝小肠还纳+坏死小肠（约200cm）切除术。术后转入ICU，经辅助检查，急性前间壁心肌梗死、重度低蛋白血症、小肠内疝、小肠坏死、腹腔感染、感染性休克诊断明确，给予对症处理。住院15天后出院。出院诊断：小肠内疝，小肠坏死，腹腔感染，感染性休克，冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性心肌梗死（前间壁），低蛋白血症。
患者将医方诉至法院，要求赔偿各项费用20万元。
法院委托鉴定机构对此案进行了鉴定，出具《司法鉴定意见书》指出：
1.患者入院后，初步诊断腹痛原因待查，肠梗阻？高血压III，糖尿病，子宫全切术后。入院后予以胃肠减压、肥皂水灌肠、抗炎、抑酸、营养支持等治疗，同时完善血尿便常规、电解质、肾功能、腹部CT等辅助查，明确诊断肠梗阻，转入普外科行开腹探查，术中诊断小肠内疝、小肠坏死，行内疝小肠还纳、坏死小肠切除术，术后给予对症治疗。医方诊断明确，治疗过程符合医疗常规。
2.自患者入院后，17余小时的非手术治疗时间内，患者腹痛无缓解，病情进一步发展、加重，医方未尽早外科干预，未及时采取更为积极的治疗措施，存在过失。
3.冠状动脉粥样硬化性心脏病病因尚未完全确定，主要危险因素有年龄、性别、血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病和糖耐量异常、肥胖、家族史等，且被鉴定人刘某已于2008 年被诊断为冠心病；急性心肌梗死大多在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致，其基本病因为冠脉粥样硬化，诱因有情绪过分激动、休克、脱水、出血、外科手术等；心功能II级系对其本身心脏功能情况的评估：故目前无法认定患者冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性心肌梗死（前间壁）；心功能II级与医方过失存在因果关系。
4.患者诊断为肠梗阻，经腹腔探查确诊为小肠内疝、小肠坏死，行内疝小肠还纳、坏死小肠切除术，切除坏死小肠约200cm，术后治疗过程中诊断腹腔感染、感染性休克、低蛋白血症。其腹腔感染、感染性休克、低蛋白血症系其本身小肠内疝造成肠梗阻致小肠坏死发展转归过程中出现的并发症，经合理治疗可以治愈。故患者约2 米的小肠坏死并被开腹切除、腹腔大面积感染、感染性休克、低蛋白血症的后果与医方过失存在一定因果关系，医方承担次要责任为宜。
5.患者部分小肠切除，护理期拟60日为宜，营养期拟120日为宜。
最终，法院采纳鉴定机构鉴定意见，判决医方承担30%的赔偿责任，赔偿患者各项费用5.7万余元，医方承担司法鉴定费1.8万元和部分案件受理费。
什么是小肠内疝？
刚看到这个疾病，还是感觉比较陌生的。查询文献才发现，小肠内疝是指由于肠管的各种运动（主要是蠕动）和肠内容物之重力作用以及人体位突然改变，而致使肠管脱入隐窝、裂孔或间隙，由于肠管的蠕动，进入孔洞的肠曲增多，无法自行退回则会发生嵌闭、扭转、较窄，甚至坏死。部分内疝由于肠管的运动，可以自行退回复位，这就是间断出现发作性或慢性腹痛的原因。
小肠内疝，是罕见的肠梗阻原因之一，临床表现不典型一直以来，可以是反复发作的轻微消化不良，可以是中度胃肠不适、急性小肠梗阻，可复位后无症状，正确的术前诊断是难点和重点。腹内疝时引起肠梗阻，开始多为单纯性，进而成为绞窄性。小肠内疝多不易做出正确诊断，往往需经剖腹探查才能明确。
有文献说，小肠内疝实质上就是肠扭转，形成绞窄性肠梗阻。这种疾病有多可怕，一个病历报道小肠坏死达4米，可患者腹部查体腹软，全腹压痛，但没有反跳痛和腹肌紧张。
如果小肠内疝没有及时诊断，或是没有及时进行剖腹探查，患者常常会出现肠管大面积坏死，甚至危及生命。这种情况下，积极的手术治疗是非常必要的，延误手术可能会导致严重后果，和更高的赔偿比例。
仔细想想，好像也见过类似的病例。
某晚，一60多岁男性说腹痛，到急诊就诊。主诉就是腹痛，但说不出哪里痛，描述性质也说不明白。最绝的就是查体，感觉就是腹部软软的，按哪里都说痛，没有腹肌紧张。老刘当时感觉一头雾水，没有任何思路，总体感觉就很奇怪，查体和症状不符，好像患者是闹着玩的。
但是，当时老刘做了一个选择，拍了一个立位腹平片。拿着片子看到好多肠管进入了胸腔，是食管裂孔疝。请了外科会诊，赶紧转到外科去了。真是惊出了一身冷汗，如果老刘当时做个超声可能发现不了食管裂孔疝，或者直接把他放走了，不知道后果如何。太可怕了。
“腹痛”，急诊医生永远跳不过的坑
腹痛是一种常见症状，要想介绍明白与腹痛相关的疾病，估计一本两寸厚的医学专著都不见得能把所有疾病说明白。就从急性腹痛分类上看，就能感受到腹痛病因有多复杂，包括炎症性腹痛、脏器穿孔性腹痛、梗阻性或绞窄性腹痛、脏器扭转性腹痛、血管性腹痛、损伤性腹痛、功能紊乱性或其他疾病所致腹痛等。诊断腹痛到底难不难？只能说是一言难尽，在N多次初诊误诊后，心里对于腹痛只留下满满的畏惧。
腹痛误诊的病例，在临床上屡见不鲜。常见的误诊原因包括肠系膜上动脉栓塞、急性心梗、腹主动脉瘤、宫外孕、黄体破裂等，通常被误诊为普通消化道疾病的。老刘漏过消化道穿孔、急性胰腺炎、急性胆绞痛、胆囊癌、急性阑尾炎，虽然都很快得到了正确的诊断，没有延误治疗，但是还是因为早期没有考虑到这些病因，而感觉到害怕。腹痛这个症状，通过问病史、体格检查，有的时候经常不能形成初步诊断，不积极完善检查真的容易漏诊。
曾经看到某大医院急诊，急诊CT24小时检查不排队，腹痛经常是连腹腔带盆腔平扫，经验丰富的诊断医师急诊出报告。瞬间明白为什么大医院急诊误诊率相对要低，医师开检查无心理负担（不怕被骂被打），患者对检查依从性高，诊断医师水平高，能从平扫影像中看出基层医院增强的效果。
为什么年轻医生轮转急诊的时候总感觉到心惊胆战，因为好多情况下没有思路。那种感觉和在病房收病人，在门诊不慌不忙看病人是完全不一样的。要在短时间内形成一个正确的思路，可能需要一定的经验，很多年轻医师在急诊入坑，很多时候都是处于懵圈的状态。特别是在初步疑诊某种疾病，在自己开具的第一批检查中没有得到印证，也没有看到其他疾病的迹象时，那就是懵上加懵。
对于临床医生，接诊腹痛患者就是一个很头疼的问题，其病因繁杂（炎症、血管、肿瘤、空腔脏器穿孔、实质脏器破裂等）、涉及学科广（内科、外科、妇科等）、病情多变，许多急性腹痛病人病情瞬息万变，诊治不及时随时可出现意外甚至死亡。
那为什么经验丰富的老医生接诊腹痛患者却能有条不紊，以快刀斩乱麻、迅雷不及掩耳之势给出一个八九不离十的诊断。如何做到如此低误诊、漏诊率？就在于他们有一套自己的思维模式，或者说是诊断腹痛的套路。还有就是一种感觉，在取得阴性检查结果后，能分析出还是要继续深入或放心停止检查的感觉。
做个医生很难，很难一眼就看透症状的实质，很难不错、不漏、不误，很难选择最佳时机、最佳方案。但也许这就是医学的魅力，让人永不停步，不停学习，从每个经历中汲取经验。人们老说，临床医生越干越怕，不是坏事，说明懂得多了、想的多了，知道生命不易，执业很难，万般珍惜。
顾问律师
向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本期案例来自北京法院审判信息网。
责编｜亦一
封面图来源｜医脉通
精彩回顾
➤ 一地阳性5154例！三甲停诊、多地静默……好在首个国产新冠口服药已进一线，可临时纳入医保
➤ 新冠复阳者是安全的！钟南山团队等最新研究，为他们“正名”！
➤ 
患者成植物人后，家属逼走手术医生，强占病房9年欠医院200多万！这样欺负老实人合适吗？
➤ 去年Nature今年Cell：无需精子、卵子或子宫，科学家培育出人工合成胚胎
☟戳这里，更有料！
继续阅读
阅读原文