导读
呕吐、腹痛……关女士到底怎么了？

来源：“听李医生说”微信公众号
作者：李鸿政
40岁女性，姓关。


前几天关女士有点恶心，然后出现腹痛（肚子痛）。刚开始不太剧烈，后来腹痛越来越难以忍受，而且还呕吐了。
关女士本来就没什么胃口，好不容易吃了点东西全吐出来了，吐到后面没东西可吐了，甚至把胆汁都呕了出来。

难受至极。

“难道是吃了不干净的东西，肠胃炎了？”关女士自己琢磨着，到药店买了点藿香正气水，“以前肠胃炎都是喝这个，效果不错。”关女士心想。

但这次不行了。

没喝下多久，关女士又开始呕吐、冷汗直流，而且肚子疼的难以忍受，根本没办法直起腰。
她只好打电话给自己丈夫。
丈夫接到电话后，听到妻子气若游丝的声音，也是吓得不轻，立马拨打120，同时赶紧往家赶。

丈夫刚到家，120急救人员也上门了。

了解情况后，就把关女士扛下楼了。

“腹痛、呕吐，除了肠胃炎还会有很多可能的。”医生说，“别以为随便吃点药就能好，严重的真可以活活痛死（休克）的，千万不能大意。”
到了急诊科，关女士被迅速推入抢救室。

一路上关女士都眉头紧皱，蜷缩着身子，脸色苍白。她双手捂住肚子，哼哼唧唧的，估计痛得不轻。丈夫瞧在眼里，痛在心里，紧张的不得了。

“来月经了吗？”急诊科医生老马问，“月经周期稳定么？”

“月经刚走。”
关女士忍着疼痛回答了老马。旁边几个手脚麻利的护士已经为关女士接上了心电监护，测量了血压，一旁的规培医生也非常主动地过来拉心电图。

他做的没错。凡是腹痛的患者都需要做心电图，这是急诊科的常规。
事实上，关女士在来医院的车上已经做过心电图了。但此一时彼一时，对于可疑心肌梗死的患者来说，动态观察心电图是非常必要的。

患者月经刚走，那就不大可能是怀孕了。对于育龄女性来说，腹痛不能轻视，因为可能是妇科疾病，比如宫外孕、黄体破裂等等，必要时还得请妇产科医生会诊指导。
如果是宫外孕破裂导致的腹痛、出血而被误诊，那可能就是一场糟糕的医疗事故了。
老马吃过这个亏，同一个泥坑不可能踩两趟的。

“血压139/70mmHg，心率110次/分，血氧饱和度99%。马医生。”护士汇报。

“好的，我看到了。”老马边回应护士，边给关女士检查肚子。

患者肚子有点紧绷，在老马尝试用手按下肚皮的时候，关女士啊的一声，痛苦地喊了出来。

腹部压痛阳性。

而且腹肌相对紧张。

这几乎可以断定就是腹腔内部的问题了。

身体其他部位的疾病也会导致腹痛、呕吐，比如肺炎，有些肺炎位置比较低，也会导致腹痛，但同时会有咳嗽、咳痰反应。还有心肌梗死、主动脉夹层等疾病……它们不属于腹部脏器疾病，但由于神经支配的问题，也会引起腹痛。
但它们毕竟不是肚子本身的问题，所以不会引起腹部肌肉紧张和腹部压痛。

一旦有腹肌紧张、腹部压痛，几乎就可以断定，问题就在腹腔里面。

老马迅速锁定了疾病的位置。

但人体腹腔这么多脏器，包括肝脏、胃、胆囊、胆管、胰腺、脾脏、十二指肠、空肠、回肠、结肠、直肠、肾脏、输尿管、膀胱、血管等等……对于女性来说，还会有子宫、卵巢。

这么多脏器，会有缺血、血栓、炎症、梗阻、肿瘤等病理生理改变……这样加起来，问题的种类就高达几十上百种了。

如果不是一个经验丰富的医生，很难在短时间内做出正确的判断。

老马又问了关女士几个问题，包括最近饮食是否正常，疼痛哪个位置最严重，疼痛是什么性质的，是像刀子割肉一样，还是像钝刀磨肉，或者说像绞痛一样。不一样的疼痛性质，往往意味着不一样的问题。

但关女士现在痛的厉害，似乎听不进去老马的话了。
丈夫又一问三不知。
“真是瞎搞。”老马吐槽了一句。

“先给她用个止痛针，然后推去CT室，从胸口扫到盆腔，看看最有可能是哪里的问题”。老马说，随后开了医嘱，让护士抽血。抽血要检查血常规、肝肾功能、电解质、凝血指标、胰腺炎标志物、心肌酶、肌钙蛋白等等。
“对了医生，我老婆前年体检好像有胆囊结石，会不会是这个原因引起的腹痛。”关女士丈夫突然来了这么一句。
“你不早说。”老马白了他一眼。

胆囊结石病史非常关键，如果患者明确胆囊有结石，那就非常可能是胆囊的炎症或者胆管的炎症。尤其是胆管的炎症，一旦胆管被完全堵塞住了，胆汁排泄不出去，就会堆积在胆囊，导致胆囊压力越来越高，疼痛就会越来越重，搞不好到后面胆囊是要缺血坏死的，到那时候就棘手了。

给关女士做胆囊按压痛试验（墨菲征）好像是阳性的，但不确定。毕竟患者现在腹部偏紧张，检查不准确。
看这个势头，患者都有急性腹膜炎体征了。
“如果真的是胆囊炎的话，说不定真的可能有胆囊坏死、甚至穿孔了。”老马跟她丈夫说，“这种情况是需要紧急手术的，切掉胆囊，清洗干净腹腔，才可能恢复。而且，必须要把丑话说在前头，这种病情很容易发生休克，然后死人的。”老马很平淡地跟他说了这一句。

关女士丈夫一听，大脑嗡一声，顿时六神无主了。

“听医生的，一切听医生的。”他只能反复提这句话。

“不要浪费时间，赶紧做CT，看看什么情况再说。”老马催促他签字，同时让几个护士、规培医生帮忙准备转运的抢救物品，还有联系CT室。


出发前，患者生命体征还算稳定，已经开通了静脉通道，目前已经开始补液，而且用了一针山莨菪碱，这个药能够对抗胃肠道痉挛导致的疼痛，必要时可能还要用到更强的止痛药。

在老马的护送下，关女士被推入CT室。

“对，从胸部扫到盆腔，尽量看清楚一点，看看是不是胆囊的问题，还有胰腺，说不定是胰腺炎呢，胆囊结石和胰腺炎总是相爱相杀。”老马自言自语。

不管是胆囊结石，还是胰腺炎，或者其他疾病，都提示患者病情不轻，
“毕竟患者现在痛的死去活来了。”老马暗自思忖。
现在最怕是CT结果出来后，不是胆囊，不是胰腺问题，也不是肠梗阻、肾结石或者其他常规能想得到的问题，那就棘手了。那就意味着之前的考虑不够周到。漏掉了其他病因，比如主动脉夹层、肾动脉夹层、肾动脉栓塞、肠系膜动脉栓塞等等疾病，这些都是血管的问题，也会引起剧烈的腹痛、呕吐，但常规的CT是看不出来的，必须要注射造影剂才能看的清楚。而注射造影剂（增强扫描）意味着需要更长的检查时间和相对复杂一点的程序，这是老马暂时不愿意面对的。

希望这个CT就能发现问题，一切就简单了。

老马眉头紧皱，紧紧盯着CT屏幕出来的画面。
“就是那！”老马失声叫了出来，患者的胰腺有问题！

胰腺周围渗出厉害。好的胰腺看起来是圆滑的，而这个胰腺看起来非常不光整，渗出水肿非常厉害。
“患者是急性胰腺炎无疑了。”老马自言自语。

老马反复确认，的确是患者胰腺有渗出，而胆囊没有看到明显的结石，胆囊、胆管都没有明显的问题。胸腔有一点点积液，不多，没什么明显的肺部炎症。

为了节省时间，老马找了放射科医生马上出报告。

对方也同意老马的判断，就是急性胰腺炎。

“看起来像是个重症急性胰腺炎啊，老马。”放射科医生脸有担忧的说，“请消化内科会诊了吗，让他们过来瞧瞧呗。另外，可能要去ICU了哦。”
老马自己当然也知道这些。

回到急诊室，关女士腹胀更明显了，腹痛似乎稍微缓解一点。

抽血结果也回来了。

患者血清淀粉酶、脂肪酶都没有明显升高。
“这两个酶都是反映胰腺炎的指标啊，为什么不升高呢，患者CT不是报告胰腺炎么？”年轻的规培医生有些疑惑，问老马。

“指标永远只是一个指标而已，临床医生要综合患者所有情况来分析。从患者发病来看，有腹痛、呕吐，进展迅速，加上CT的铁证，患者诊断胰腺炎应该是没问题的。理论上来说，如果胰腺有炎症，意味着胰腺细胞有破坏，那么里面的一些酶（蛋白质）应该会漏出血液循环，这时候我们抽血查脂肪酶、淀粉酶应该升高的，但是疾病发生发展都有一个过程的，就好像这个淀粉酶，我记得书本上说胰腺炎发病2小时后才开始升高，大概持续48小时后才开始下降。患者从就诊到现在，差不多也就2个小时左右，这时候可能淀粉酶还来不及升高呢。”

老马接着说，“这个脂肪酶就更慢了，脂肪酶差不多要发病1天后才开始升高的。所以，如果你有心观察，等再过几个小时再过1天我们再给病人抽血化验，你就一清二楚了。”
规培医生恍然大悟，对老师的崇拜更深了。
“疾病的诊断不是条条框框的，而是要深入分析每一条背后的机理，才能应用自如。还有啊，小同志，不要以为淀粉酶、脂肪酶升高就一定是胰腺炎哦，一些胆囊炎、肠梗阻、胃溃疡等等都会导致这些酶升高的，别混淆了，以后你就会体会到了。”老马一边开药，一边跟规培医生分享经验，“还是那句话，综合评估，才是临床医生最大的本事。”


这是老马的金玉良言。

老马给患者用了常规的胰腺炎治疗手段，包括禁食、用些生长抑素类药物、抑制胃酸分泌、补充一些水分和电解质，同时请了消化内科和ICU医生过来会诊。

“禁食会不会饿坏肚子啊，医生？”患者丈夫担心地问。

“你老婆现在胰腺炎，胰腺是个很大的消化器官，如果这时候还给她吃东西，会刺激胰腺不断分泌液体，那炎症就更加凶猛了，所以禁食是必须的，你也不用担心，我会给她静脉补充些能量的，饿不死。”老马不缓不慢地跟他解释，“另外，她必须要住院，到时候病房的医生会跟你解释。”
考虑关女士是重症胰腺炎，老马还是有些担心的。单纯的胰腺炎，一般不会死人的。但如果是重症胰腺炎，那就危险多了，死亡率高达15%，而且即便抢救成功了，后续也可能遗留一些后遗症，收尾时间可能比较长。

所以必须请ICU下来看。

没过10分钟，老马最担心的事情发生了。

关女士胸口不舒服了，开始出现呼吸费力，而且监测到的血氧饱和度从99%掉到了94%。口唇开始有些发绀。

这不是个好兆头。患者缺氧了。

老马见状，暗自骂了一句，“这进展也太快了吧。”

为什么医生害怕重症胰腺炎呢？因为如果胰腺的炎症非常厉害，它除了损伤胰腺自己，还会波及其他脏器，肺脏就是最容易躺枪的那个。肺脏实在是太娇嫩了，重症胰腺炎的患者，真的是随时会发生急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征。

如果关女士真的发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS），那就棘手了。

可刚刚CT还看到双肺渗出不明显的啊。

进展速度快又刷新了老马的认知。

老马派人催促ICU的医生，同时给关女士戴上了面罩吸氧，甚至想用无创正压通气。


这时候关女士的腹痛似乎缓解了一些。

但呼吸的情况越来越不乐观。

老马赶紧再次跟她丈夫交代病情，说如果继续进展，随时要去ICU，可能需要气管插管接呼吸机辅助通气，甚至需要用到人工肺（ECMO），花费会比较多，死亡率比较高，要有心理准备。

老马知道提前跟家属沟通的重要性。病情变化之前预见性的沟通一句，顶得上病情加重后说的100句。

关女士丈夫咽了一口水，神色慌张，略微定了定神，还是那句话，“一切听医生安排。医保能报销就好。”

“基本上都能报销，但不排除到时候会有些自费药，以后再说吧。”老马说。

消化内科医生先来了。
本来胰腺炎是消化内科疾病，但关女士现在是重症胰腺炎，而且呼吸情况开始不好了，消化内科医生一看到这状况，就摆手说搞不定，让ICU过来接手吧。

“写两句意见再走啊，兄弟。”老马说。

“我的意见就是请ICU会诊啊。”消化内科医生说，“当然了，常规的治疗还是要上的，抑酶抑酸，尽早放置鼻空肠管进食是可以的，胃管不行，要绕过胰腺液体分泌的十二指肠乳头才行，让营养液直接进入小肠，不经过胃和十二指肠。”
ICU医生来了，大致评估了关女士情况，觉得有必要尽早气管插管接呼吸机辅助通气。别等到真的呼吸窘迫的不得了了再急急忙忙来操作。

得不偿失。

“而且这样的情况做血液净化治疗也是可以的。重症胰腺炎做血液净化治疗也是有帮助的，就好像血液透析一样，把患者体内的一些炎症介质给过滤出来，或许对病情有帮助。”ICU医生跟家属讲。

患者丈夫同意去ICU，签字。

“虽然我不懂什么叫做血液净化，但是我相信医生你建议的都是有帮助的。”患者丈夫说了一句。

“血液净化，简单地说就是在患者大腿根部这里打个针，放入一根导管，把血液引出来，在机器过滤干净后再重新输入体内，这个过程就叫做血液净化治疗。会有帮助的，但也有风险，所有的操作都有风险，包括出血、感染等等，你要充分了解，签了字，我才能做。”ICU医生跟他沟通了几分钟。

“转吧，治疗吧。”丈夫长舒了一口气，“求你们一定要帮帮她，帮帮我，帮帮我们。”说着说着他差点就掉眼泪了。

“尽力而为。”ICU医生没有给具体的担保。

上了ICU，医生顺利给关女士用了镇静药，然后气管插管接呼吸机。上呼吸机前她的血氧饱和度只有90%了，再低就要跌破危险值了，所以及时上呼吸机是有帮助的。
考虑患者是胰腺炎损伤了肺脏，是急性呼吸窘迫综合征了。

可是，上了呼吸机后，关女士的血氧饱和度也就只能提高到94%左右。即便是把吸入浓度调的很高，血氧饱和度也上不去了。

ICU医生就开始分析，难不成是患者肺部损伤太厉害了，还是说有别的什么问题存在呢？

眼看着患者的呼吸还是比较急促，得找原因。

“难不成患者有气胸了？”有人提出，“或者说有肺不张。”

不管是气胸，还是肺不张，都会导致一侧肺部不能正常通气，这是会导致患者严重缺氧的。尤其是气胸，如果没有得到及时的治疗（放置闭式引流），继续用呼吸机打气只会雪上加霜、火上浇油，弄巧成拙。

但是听诊器听起来不像是有气胸或者肺不张的样子啊。管床医生纳闷。

主任来看患者了，综合评估后，觉得还是再做个CT稳妥一点好。

此时已经是发病的第二天了。

这时候做的CT，不能做平扫了，要做增强，打造影剂，目的是发现有没有肺栓塞、主动脉夹层或者其他疾病可能。如果患者存在肺栓塞，那就完全可能导致缺氧问题得不到解决，除非我们溶解掉血栓。
试想一下，肺动脉被血栓堵住了，血液过不去，就根本没办法正常地跟氧气交换，这时候呼吸机打入再多的氧气都是徒劳的。

“肺栓塞，有这个可能性吗？”几个医生在讨论。

“不管有没有，先做了再说，如果有肺栓塞，看患者血压还好，不算是高危的，可以不溶栓，但要进行抗凝治疗。当然，即便没有肺栓塞，我们也要抗凝治疗，毕竟胰腺炎这个病本身就会导致高凝状态。另外，明确有没有肺栓塞，跟家属也好交代。我们也更好评估患者的预后。”

大家纷纷认可主任的决定。

“现在患者血压还是相对稳定的，虽然呼吸差了点，但是有转运呼吸机维持，出去CT室做个CT，有风险，但应该还是能承受的。”主任点一根烟，缓缓说道，“跟患者家属沟通好，签好字，让他一起陪同去，这样会好一些。”

得知关女士又要出去做CT，关女士的丈夫果然很担心，现在病情这么重，转运三十分钟出去做CT，会不会加重病情。

“我们也担心，但是病情需要做，冒险也得做。”管床医生给他解释。

签字。

第三天推出去做了CT增强。

幸亏做了CT增强扫描。


患者真的不仅仅是ARDS，真的是有肺动脉栓塞！左肺动脉堵住了，右肺动脉部分栓塞。还好都没有完全堵死。 

真是见鬼了。

管床医生在现场亲眼目睹了增强的过程，眼看着肺动脉出现充盈缺损影（意味着有栓塞），心里又惊又喜，惊的是患者真有肺栓塞难免凶多吉少，喜的是终于发现了背后的大boss能针对治疗了。

跟关女士丈夫沟通后，他也感激涕零，幸亏医生冒险做了检查，否则后果不堪设想。

小心翼翼回到病房。

既然患者已经明确是是有肺血栓栓塞，那么抗凝治疗是必须的，当天就加强了抗凝的力度。因为患者血压还是稳定的，根据指南的意见，暂时就不溶栓了。
理论上来说，溶栓能尽快开通肺动脉，但是溶栓也有很大的弊端，就是稍微不慎就可能引发大出血，如果是脑出血，那就玩完了。所以医生对溶栓都是非常慎重的。既然患者血压稳定，说明肺栓塞不是太危重，那就不要溶栓了，抗凝就行，强力抗凝，不让血栓继续形成，机体自动会有溶栓机制慢慢溶解掉已经形成的血栓。

“我们只需要花时间等待就好。”医生跟家属说。

既然找到了肺栓塞，那么新的问题又来了。


患者为什么会有肺栓塞呢？血栓又从哪里来的呢？

最常见的血栓来源是下肢静脉血栓，这点我们反复强调过了。下肢静脉血栓形成后，很可能会脱落，一旦脱落，就会随着血流进入肺动脉，导致栓塞。

于是医生用彩超给患者检查了两侧动脉、静脉，本以为能发现血栓形成，结果一点发现都没有。患者不存在下肢静脉血栓的证据。

患者不是下肢静脉血栓形成。

那这个肺栓塞的血栓到底从何来呢？

这是个值得苦苦思考的问题。
有人说，可能是髋部或者下腔静脉等等比较深部的地方血管有血栓形成，但这些地方用超声不好看，看不到不代表没有，这有一定道理。

也有人说可能是重症胰腺炎发生后新合成的血栓，直接怼入肺动脉了。

不管如何，治疗都是类似的，抗凝。

还好，关女士自己也给力，3天后，呼吸情况逐渐稳定。呼吸机的吸氧浓度也开始下降。

遵守了消化内科给的建议，尽早给关女士插入了鼻空肠管，进行肠内营养。
为什么不能经胃管进食呢？如果胃管进食后食物会经过十二指肠，而胰腺液体分泌口也在十二指肠，这会刺激胰腺分泌更多的液体，这不利于胰腺的休息和恢复。

而如果我们放入的是鼻空肠管，管子直接怼入患者的空肠（小肠），已经过头十二指肠了，食物就不会刺激胰腺液体的分泌。这样能达到营养要求，又不刺激胰腺，两全其美。
此外，前后做了4次血液净化治疗。

经过差不多10天的治疗，患者呼吸氧合稳定，腹部情况也逐渐好转，腹胀、腹痛情况减轻，腹肌也变得没那么紧绷绷的了。

总的来说，一切都在往好的方向发展。

2周后，关女士顺利脱掉了呼吸机，拔除了气管插管，终于能睁开眼睛说话了。


推出去复查胸部CT时，肺动脉栓塞情况大为好转，之前那些血栓似乎都不见了，肺动脉血流恢复了通畅。看来，抗凝治疗真的有效了，血栓都自动溶解了。即便有些小的血栓栓塞，也看不到了，也不影响大局。

幸运的关女士，住ICU17天后转出消化内科继续治疗。

出去后她说，“我还以为我要做一场很大的手术，要开膛破肚那种。”说完后还笑出了声音，虽然人很虚弱，但精气神不错，死里逃生的感觉真好。

“重症胰腺炎不需要手术治疗的，手术干什么呢，难不成把胰腺都切掉？那万万不可啊，胰腺可不是阑尾，不能随便切掉的，人体消化高度依赖胰腺的，再说，如果没有了胰腺，也就没有了胰岛素了，人就会糖尿病了，不是么。”医生解释说。

至于关女士为什么会突发胰腺炎呢，医生也在找原因。
最常见的导致胰腺炎的病因就是胆囊结石、酗酒、胰腺导管阻塞、或者高甘油三酯血症等等，但仔细排查了，都没有上述情况。

后来，终于发现了问题。关女士有高血压病史，在这之前吃了降压药，具体什么降压药开始不知道，后来丈夫把药带过来了，一看，是氢氯噻嗪类的利尿剂，这也是降压药，药是不错的药，问题是氢氯噻嗪在少数情况是可能诱发胰腺炎的。

现在也只能这么推测了，对于关女士来说，氢氯噻嗪这个降压药是不能再用了，得改用其他药物。

祝福。
责编｜晗寒
封面图来源｜视觉中国
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