导读
醉酒or脑出血？这个坑不能再跳了！
来源：医脉通
作者：奔走的急诊老刘
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。
案件回顾
患者男性，48岁，于某冬季晚23时就诊于某三级甲等综合医院急诊科，主诉“酒后摔伤1小时”，家属陪同，轮椅推入。
查体见醉酒状态，呼之能应，四肢有自主活动，颞部挫伤，枕部血肿，医生给予局部清创。初步诊断：头外伤，头皮裂伤，头皮下血肿。拟行头颅CT，静脉滴注阿奇霉素，酒醒后注射破伤风抗毒素，并嘱病情变化随诊。患者回家后昏睡不醒，于凌晨3时突发呕吐，家属叫急救车送往医院抢救，后经抢救无效死亡。
1.患方观点：
患者家属称，患者在朋友家喝酒后离开，后朋友追上送客时发现患者躺倒在地，且头下面有一滩血。随后，患者被送往医院，到医院的时候，患者已经无意识昏迷。
家属挂了急诊神经外科并按值班医生嘱咐等候就诊，主治医生在十多分钟后才到，对病人的处置是简单询问后对伤口外部消毒、简单包扎。患者左侧后脑勺摔伤，有一大鼓包，且有些淤血。期间患者一直没有清醒，一直在打呼噜，在消毒的时候也有要吐的情况。
当时陪同病人的亲属及朋友再三请求医护人员进行深度检查并采取进一步抢救措施，并特别强调是否需要拍片等，但是值班医生答复没有必要，只是说可以回去了，第二天来打针即可。
家属只能按照被告医生的话将患者送回家中。患者到家后一直昏睡不醒，凌晨3时许突然呕吐，最终送医不治身亡。
患方认为，医务人员在对患者的急诊诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，而且违反了《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》，造成患者死亡的后果。后向法院起诉，要求医方赔偿120万余元。
2.医方观点：
医方也描述了患者的就诊过程：患者因“酒后头部外伤一小时余”由家属陪同来我院急诊就诊。家属称患者来院一小时前酒醉后下楼梯摔倒，具体如何摔倒及当时意识情况不详。
接诊后查体：患者坐于轮椅上呈躁动状态，查体不配合，呼之能应，四肢有自主活动，左颞部可见一处皮肤挫伤、有渗血。枕部可见皮肤肿胀区，压痛明显。为患者行伤口清创包扎，开具阿奇霉素预防感染，并建议患者行头部CT，但当时患者家属拒绝行CT检查，表示患者酒醒后再行进一步检查。
因患者当时属于酒后，不能注射破伤风抗毒素，嘱其酒醒后来院注射并建议及早行CT检查，并强调密切注意患者病情，如有变化及时就诊，后患者及家属取药后离院。
医方没有强制患者进行相关检查的权利，患者因自身原因拒绝进行CT检查，由此产生的相关后果应该由患方自行承担。即使患者家属同意进行头颅CT检查，也不一定能挽救患者的生命，只能降低其死亡的概率。医方的诊疗行为符合诊疗常规，没有过错，患者的死亡与医方的诊疗行为之间不存在因果关系，不同意赔偿。
案件鉴定
法院组织双方进行立案前鉴定期间，患方申请尸检鉴定明确死因。经高院摇号确定司法鉴定中心对患者死因进行司法鉴定，鉴定意见为：根据尸检所见认为，其符合摔倒所致外伤性闭合性重度颅脑损伤而死亡。
后患方再次申请医疗过错鉴定，鉴定中心出具《司法鉴定意见书》指出：
一、患者死亡原因的分析根据尸检鉴定意见书记载，分析认为，患者符合摔倒至左颞部着地，发生急性外伤性闭合性重度颅脑损伤：左颞枕部颅骨骨折，左侧硬膜外血肿，右侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血而死亡。
二、对医方诊疗行为的评价：
1.医方用处方笺所记录的病历内容不符合《病历书写基本规范》之规定，病历载体不符合规范，处方笺不能代替病历。病历记录不完整，生命体征记录不全面，缺少对既往病史的采集。故此，医方存在病历书写不规范及病案管理不规范的医疗过错行为。
2.根据《临床诊疗指南-急诊医学分册》第368-369页载急性酒精中毒系指因饮酒过量引起的以神经精神症状为主的中毒性疾病。兴奋期血液乙醇浓度大于500mg/L时，可感觉头痛……患者入院时病历记录为躁动状态，呼之可应，且饮酒史明确，有头部外伤史，医方未对“急性酒精中毒待查”给予诊断，亦未进行相关处理，诊疗行为存在过错。
3.《临床诊疗指南-急诊医学分册》第407-408页载颅盖骨折，诊断要点：明确的外伤史和局部头皮挫裂伤或头皮血肿，头颅X线片可确诊，而且优于CT……审阅病历材料，医方诊断头外伤诊断明确。但对于患者意识障碍情况未进行鉴别没有嘱患者进行头频平片检查，医方称患者家属拒绝行CT检查亦未见患者家属签字，应视为医方未尽充分的告知义务，未交待 CT 检查的必要性以及患者病情的危险性 。
4.患者入院时躁动状态，属于意识障碍的一种，医方病历材料未记录患者瞳孔情况，仅记录了“躁动状态”、“呼之可应”，对患者意识障碍的程度缺少准确的判断。医方查体过程中未描述体温、血压、心率、呼吸频率等基本生命体征；对于有饮酒史、头颅外伤史的意识障碍患者，医方未观察患者瞳孔情况，未行眼底镜观察视乳头情况，对于颅内压增高三联征缺少应有的警惕。亦未采集患者既往的高血压、心脏病、脂肪肝等病史。对于患者意识障碍缺乏病因判断，是急性酒精中毒导致还是颅脑损伤造成， 未请神经外科等相关科室进行会诊，亦未对病情不稳定的患者采取留院观察的措施。故此，医方存在未尽谨慎注意义务的医疗过错行为。
5.关于醒酒后才能注射破伤风抗毒素的分析：相关文献报道，酒后外伤患者注射破伤风抗毒素可出现心慌、胸闷、气短、呼吸困难、皮肤瘙痒等破伤风抗毒素的过敏反应症状，临床上认为酗酒可增加注射破伤风抗毒素的过敏发生率，故此应当待酒醒后注射破伤风抗毒素。医方建议患者醒酒后注射破伤风抗毒素符合医疗常规。
三、医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、责任程度的分析：
1.医方在诊疗过程中存在以下医疗过错行为：(1)未尽高度谨慎的注意义务，体格检查欠系统规范，检查不完善；(2)对颅脑损伤患者风险评估不足，未尽请会诊义务，在损伤机制不明的情况下未安排患者留院观察；(3)漏诊急性酒精中毒；(4)未尽充分的告知义务；(5)病历书写不规范。
2.鉴于入院时患者处于醉酒躁动状态，家属对医方提供病史有限，且不借助辅助检查，患者意识障碍情况较难以与醉酒状态进行鉴别。由于医方没有嘱患者留院观察，使患者颅脑损伤病情发展变化，颅内血肿没有及时有效得到救治，最终出现患者因重型颅脑损伤死亡。不能除外酒精对于脑血管的作用可加速颅内出血的发生发展。
综合上述情况，医方上述医疗过错行为中第(1)项、第(2)项、第(3)项与死亡后果之间存在一定的因果关系，医方应承担次要责任。医方上述医疗过错行为中第(4)项、第(5)项与患者的死亡后果之间不存在必然的因果关系。
最终，法院采纳鉴定意见，判决医方承担30%的侵权责任，赔偿患方医疗费、丧葬费、死亡赔偿金和精神损害抚慰金共计35.8万余元，负担部分案件受理费6683元，及全部的鉴定费23300元。
醉酒or脑出血？这个坑不能再跳
经常关注《医眼看法》专栏的脉友们可能会发现，50岁以下，死亡，次要责任，赔偿金额常常会惊掉下巴。
本期案件赔偿只有30多万不算多，这是因为这个案件发生在9年前，并且医疗费一共只有200多万，诊疗过程几小时，护理费、误工费、营养费可以忽略不计，患者也没有未成年子女和无生活来源的父母（被抚养人），因此赔偿的项目很少，总的额度就显得比较少。老刘经常强调，中年患者上有老、下有小、收入较多，一定要多多注意，真心赔不起。
曾经在栏目里面分享过一个醉酒后自发性脑出血的案例，医方被指在留观过程未完善检查，没有及时发现脑出血，而最终被判赔偿。要说那个案子赔得有点儿冤，本期案例的医生的确是有过错：不写病历，家属拒绝CT检查没签字，意识不清同意家属院外观察。虽然见识过医方的急诊，一床难求，加床和轮椅挤满分诊台前的大厅，120的平车来一个压一个，但这样处理还是显得有些草率了。
作为一个在急诊混迹十几年的内科医生，经常在夜间接诊醉酒患者，遇见过各种各样的情况。从本心来讲不喜欢醉酒患者，扰乱急诊秩序不说，还会过度占用医疗资源。值过急诊班的都知道，醉酒病人哭啊、闹啊，不配合检查和治疗，一闹一宿。虽然很吵闹，但患者一般没事，如果不吵不闹，可能会出现各种情况。
久而久之，老刘也有了一些心得，现在分享给大家：
1.醉酒的患者只要被送入到急诊，无论有没有家属都需要积极评估和治疗，没家属可以报警，未清醒前不能自行离开。
2.现病史、既往史经常不明确，仔细查体可以评估意识情况，发现外伤及其他疾病的迹象，查体不可省略。
3.关注生命体征，特别是安静的患者，监护一下更安心。
4.常规检查项目需要完善，至少应包括心电图、血生化、血常规，如果血压特别高，一侧肢体明显活动差，该做头颅CT一定要做。
5.只要有摔倒、碰撞、打架史，或发现身体有外伤的迹象，赶快请外科会诊。
6.醉酒躁动不能配合CT检查，多叫几个人按住，该检查也得检查。
7.头外伤、头颅CT没事，即使外科会诊评估颅内无出血，可以离院，在患者没有清醒前也不能放走，清醒后也要征求外科是否需要留院继续观察，切记不能随意放走。
8.外伤后醒酒中出现病情变化，检查、会诊再来一遍。
9.病历仔细写，拒绝做的检查一定要签字。意识未恢复前离院风险太大，家属无法观察病情，应告知风险并拒绝。
10.即使在患者清醒后，检查无异常离院时，也要交代饮食、护理要点，嘱继续观察，不适随诊，都写在病历中。
11.治疗上，补液、催醒、纠正离子紊乱、保护胃黏膜、保肝，根据情况该有的治疗积极治疗，血氧偏低可以吸氧。
小时候看港剧，撞伤头以后，医生都要求患者留院24小时以上。在急诊科好像都没有这么严格的规定，轻微的头外伤也经常直接放走，可能也是医院太挤没有地方放。但有条件的情况下，还是多留些时间比较好，脑出血可能会进展很快。
急诊医生，还有哪些环节不能漏？
案件发生在9年前，可能由于当时对于门急诊病历的管理还不够严格，如今管理一定不会那么草率了。
但在实际工作中，特别是急诊忙碌、混乱的环境中，病历书写质量真是堪忧，尤其是急诊流水的病历，虽然设计了表格式的，很多选项勾选即可，但仍旧很多空项，甚至生命体征都没有写在上面。并且，流水的病情告知、知情同意、家属签字，做得也经常不够到位。
从鉴定专家的意见来看，鉴定过程中认定事实完全来自于病历资料，病历上没写的，通过处方、化验单、影像检查报告单、缴费发票等旁证不能证明的，就属于没有发生的。比如医方指出患方拒绝CT检查，那么如何举证，病历没有记录、没有病情说明、没有拒绝检查的签字，那么就没有办法证明。
我相信医生一定是会让患者去进行CT检查了，特别是在患方描述的“再三请求医护人员进行深度检查并采取进一步抢救措施，并特别强调是否需要拍片等”的情况下，哪个医生会拒绝开个CT检查呢？但是，不能举证。因此，过错比例就要提高一点，赔偿就要多个十几万。
再有就是急诊会诊，一定要及时，要有记录，注意记录请会诊时间和实际会诊时间。急诊流水会诊建议多挂一个专科急诊号，会诊医生将意见写在自己工作站中，可以留下痕迹，否则流水病历可能被患者拿走，之后无对证。
还是那句话，行医有风险，执业需谨慎，还是要劝遇到醉酒患者的医生，能做多少做多少，以防事后给人留下把柄！
顾问律师
向海曼，北京权知律师事务所律师，合伙人，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗损害纠纷诉讼经验。
本期案例来自于北京法院审判信息网
责编｜苏沐
封面图来源｜视觉中国
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