病例基本情况
患者男性，53岁。
主诉：
高血压4年，反复甘油三酯（TG）偏高。
现病史：
患者高血压4年，反复TG升高，伴四肢麻木明显。体检发现尿红细胞计数为20.2/μL，肾小球滤过率（EPI-cr）为69.5 ml/min，肌酐值为145 μmoI/L。
2023-04-22 超声心动图发现：左室舒张功能减退，二尖瓣轻度返流。血液检查发现：TG 5.7 mmol/L、总胆固醇（TC）6.22 mmol/L、极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）1.98 mmol/L。
2023-04-24 肾脏、输尿管、膀胱和前列腺彩超检查发现：脂肪肝；双肾多发结晶；前列腺增生伴结石。
2023-04-27 冠状动脉CT血管造影（CTA）发现：总钙化积分137.69；左主干、左前降支近段及中段多发钙化及混合斑块形成伴相应管腔轻中度狭窄。
服用非诺贝特胶囊、血脂康，注射PCSK9抑制剂，降脂效果不明显。
既往史：
患有高血压、慢性肾脏病、颈椎病，脂肪肝，且患者肝功能异常，服用护肝药物治疗。
查体：
心律齐，心前区未及明显杂音，双肺未见明显干湿啰音，体型正常。
诊断：
高甘油三酯血症；高血压；脂肪肝；慢性肾脏病。
检查及治疗方案：
考虑患者需进行降脂治疗，但肝肾功能异常，2024-1-18日予以ω-3脂肪酸乙酯90软胶囊2g bid治疗。
治疗后，患者TG下降（如下图），肌酐也由105 μmoI/L降至98 μmoI/L，且肝功能恢复正常（丙氨酸氨基转移酶 30 U/L；天门冬氨酸氨基转移酶 25 U/L）。
用药分析
此患者TG反复升高，同时伴有高血压、肝肾功能不全等多种基础疾病。高血压是动脉粥样硬化的重要危险因素，合并慢性肾脏病的心血管患者死亡风险也将显著增高，且慢性肾脏病3-4期患者直接归于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）高危人群1。此患者也符合慢性肾脏病患者血脂异常多为TG升高的特征。根据2023中国血脂管理指南1和2024中国血脂管理指南基层版2建议，TG≥5.6 mmol时，应立即采用贝特类药物、高纯度医用处方级ω-3脂肪酸或烟酸类药物治疗，以降低胰腺炎风险。此外，考虑到贝特类药物常见不良反应与他汀类药物相似，包括肝脏、肌肉和肾毒性等，烟酸类药物常见的不良反应也包括肝脏损害，且慢性活动性肝病者禁用，以及患者既往使用贝特类药物、血脂康和PCSK9抑制剂后血脂控制不佳，决定给予其指南推荐的另一降TG药物——ω-3脂肪酸乙酯90软胶囊。给药后随访显示，患者TG水平降低，且肝功能也恢复正常。
小结
该患者伴有多种基础疾病，且TG反复升高，既往尝试多种降脂药物，使用血脂康、PCSK9抑制剂等均效果不佳，TG无法获得有效控制。考虑患者基础疾病多、肝肾功能不全等情况，并根据指南共识相关建议，给予患者对肝肾功能影响较小的ω-3脂肪酸乙酯90软胶囊，用药1月余患者TG水平获得有效降低。由此可见，ω-3脂肪酸具有优异的降脂效果，或可作为合并多种疾病的高甘油三酯血症患者的血脂管理优选药物。
专家简介
陈婷副教授
  • 副教授，特聘研究员，博士生导师
  • 浙江大学医学院附属第一医院，心血管内科副主任医师
  • 心血管病中心实验室执行主任
  • 国家重点研发项目青年科学家项目首席科学家
  • 浙江省杰出青年获得者
  • 英国伦敦大学访问学者
  • 浙江省医学会心血管分会副秘书长，浙江省预防医学会高血压分会委员，中国康复医学会慢病康复协会青年委员，浙江生命健康联合委员会青年委员，美国ACC Fellow in Training, European Heart J, Journal of Geriatric Cardiology, Agingand Disease, Oncology Research国际期刊青年编委，浙江省生物医学工程学会优秀科技工作者，浙江大学郑树奖学金，浙江大学国家奖学金，龚兰生青年学者奖，东方新星提名奖
参考文献
1. 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）. 中国循环杂志, 2023; 38(3): 237-271.
2. 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（基层版2024年）. 中华心血管病杂志,52: 网络预发表.
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