引言：糖尿病调脂治疗，分“三步走”。
糖尿病是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要独立危险因素，血脂异常在糖尿病患者的 ASCVD发生和发展中起关键作用。目前我国糖尿病患者中血脂异常患病率高且控制现状不容乐观。
2024年4月，《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》于《中华糖尿病杂志》和《中国循环杂志》同步发表，首次建议将低密度脂蛋白胆固醇（LDL‑C）与非高密度脂蛋白胆固醇（非 HDL‑C）同时作为糖尿病患者血脂干预的首要靶点。糖尿病的调脂治疗，分“三步走”。
第一步
依据心血管疾病风险对患者进行分层——超高危、极高危和高危

《专家共识》指出，糖尿病是 ASCVD 的独立危险因素，血脂异常对糖尿病患者的 ASCVD 风险影响最大，因此，其血脂管理目标值设定较非糖尿病人群更为严格。为强调糖尿病患者降脂达标，建议根据其病程长短、是否合并ASCVD及主要靶器官损害情况，将糖尿病患者分为超高危、极高危和高危。
表1 患者分层及血脂控制目标
分层标准
➤超高危：合并ASCVD；
➤极高危：
合并ASCVD，但存在以下任一情况：

（1）≥40岁

（2）<40岁，合并长病程（T2DM病程≥10年，T1DM病程≥20年）

（3）<40岁，合并≥3个危险因素 a

（4）<40岁，合并靶器官损害 b
➤高危：<40岁，不具备以上极高危特征
ASCVD的定义及危险因素
1
➤ASCVD定义：指诊断明确的冠状动脉粥样硬化性心血管疾病，包括既往诊断或现在存在急性冠状动脉综合征（心肌梗死或不稳定性心绞痛）、稳定性心绞痛和接受冠状动脉血运重建（经皮冠状动脉成形术/支架置入术或冠状动脉旁路移植术）；诊断明确的脑卒中和短暂性脑缺血发作；诊断明确的外周动脉疾病。
2
➤a危险因素包括：（1）吸烟；（2）高血压；（3）肥胖：体重指数≥28 kg/m2；（4）早发冠心病家族史（男性<55岁，女性<65岁）；（5）非高密度脂蛋白胆固醇≥4.9 mmol/L；（6）脂蛋白（a）≥300 mg/L；（7）高敏C反应蛋白≥2.0 mg/L。危险因素均为干预前水平。
3
➤b靶器官损害包括：慢性肾脏病3b期以上（估算肾小球滤过率＜45 ml/min/1.73 m^2），蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值>300 mg/g），踝肱比值＜0.9，左心室收缩/舒张功能障碍。
第二步
制定“个体化”血脂目标——LDL‑C、非HDL‑C同为首要降脂靶点
《专家共识》首次将低密度脂蛋白胆固醇（LDL‑C）与非高密度脂蛋白胆固醇（非 HDL‑C）均作为糖尿病患者血脂干预的首要靶点：
1.LDL-C目标
➤超高危：超高危患者LDL‑C控制目标为<1.4 mmol/L，且较基线降低>50%；
➤极高危：极高危患者LDL‑C控制目标为<1.8 mmol/L，且较基线降低>50%；
➤高危：高危患者LDL‑C控制目标为<2.6 mmol/L。
2.非HDL-C目标
非HDL‑C目标值为相应的LDL‑C目标值+0.8 mmol/L。
《专家共识》指出，仅采用 LDL‑C作为糖尿病患者的降脂目标可能会低估 ASCVD 风险，非 HDL‑C 也是糖尿病患者需要管理的首要降脂靶点。非 HDL‑C是血浆中的 TC 减去 HDL 中的胆固醇，代表了全部致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒中的胆固醇。无论是否接受他汀类药物治疗，非 HDL‑C 较 LDL‑C 能更好地反映 ASCVD 风险。
3. ApoB目标
《专家共识》指出，载脂蛋白 B（ApoB）可作为糖尿病患者ASCVD风险管控的次要靶点。对于超高危、极高危和高危患者，ApoB目标值分别小于0.7、0.8、0.9 g/L。
第三步
制定“个体化”降脂策略——生活方式为基础，中等强度他汀类为起始
1.生活方式干预
对于糖尿病（包括 T1DM 和 T2DM）患者，生活方式干预是血脂管理的基础，不仅有助于降低其血脂水平，还可对其血压、血糖以及整体心血管健康状况产生有益的影响。主要包括：1.健康均衡的膳食；2.适度运动；3.体重管理；4.控制其他危险因素（戒烟、限酒等）。
2.药物治疗
《专家共识》指出对于所有成人糖尿病患者，尽管健康的生活方式干预为降脂治疗的基础，但仅通过生活方式干预往往难以降脂达标，建议在生活方式干预的同时启动药物治疗，以尽早使降脂靶点达标，减少ASCVD事件，糖尿病患者的降胆固醇治疗策略和流程见图1。
图1 糖尿病患者的降胆固醇治疗策略和流程
降脂药的选择
降胆固醇药物根据机制可分为三大类，包括他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂和PCSK9抑制剂。此外，临床上尚有其他降胆固醇药物，如血脂康、胆汁酸螯合剂、普罗布考、脂必泰、多廿烷醇等。
《专家共识》建议：
1.中等强度他汀类药物作为糖尿病患者降脂达标的起始治疗药物；
2.当中等强度他汀类药物不能使糖尿病患者LDL‑C达标时，应联合胆固醇吸收抑制剂治疗；
3.中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂仍不能使糖尿病患者LDL‑C达标时，应联合PCSK9抑制剂治疗；
特殊情况：
➤对于极高危和超高危患者，为达到>50%的LDL‑C降幅，可直接启动中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂治疗；
➤对于基线LDL‑C水平较高（服用他汀类药物者LDL‑C≥2.6 mmol/L，未服用他汀类药物者LDL‑C≥4.9 mmol/L），预计他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂治疗难以达标的超高危糖尿病患者，可直接启动他汀类药物联合PCSK9抑制剂治疗；
➤对于不能耐受他汀类药物的患者，应考虑使用胆固醇吸收抑制剂和（或）PCSK9抑制剂；
➤LDL‑C达标后仍有非HDL‑C不达标且TG水平升高，应进一步强化饮食、运动、减重等生活方式管理，并优化降糖和降TG策略（优先启用可改善血脂谱或心脏预后的降糖药物，如二甲双胍、钠‑葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂和胰高糖素样肽‑1受体激动剂，必要时使用降TG药物）。
表2 临床常用降胆固醇药物的种类、用法和不良反应
肾功能状态与降脂药的使用
约有 30% 的 T1DM 患者和 40% 的 T2DM 患者合并CKD。合并CKD的糖尿病患者心血管死亡风险显著增加，直接归入ASCVD极高危人群。
CKD患者是他汀类药物相关肌病的高危人群，尤其在肾功能进行性减退或估算肾小球滤过率<30 ml/min/1.73m^2时风险显著增加，且发病风险与他汀类药物剂量密切相关，故应避免大剂量使用他汀类药物。不同 CKD 分期时他汀类药物的剂量调整方案见下表。胆固醇吸收抑制剂和PCSK9抑制剂对于肾功能受损患者是安全的，不需要调整剂量。
表2 不同分期慢性肾脏病患者中他汀类药物的剂量调整方案
信源
中国医师协会内分泌代谢科医师分会, 国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会.糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024 版）[J]. 中华糖尿病杂志, 2024, 16(4): 383-403. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20240301-00090.
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