日前，首个严格按照国际共识标准（ESC指南证据分级与推荐标准）制定的通络药物专家共识——《通心络防治冠心病临床应用中国专家共识》（以下简称《共识》）在第二十七届中国医师协会介入心脏病学大会（CCIF 2024）上正式发布。《共识》明确了临床涉及的九大类冠心病相关人群及22个结局指标。为临床医师充分发挥通心络在冠心病患者中的临床应用价值，优化冠心病中西医结合防治管理方案，最大程度地减少患者的心血管事件再发风险，改善患者临床结局提供指导。
会议期间，医脉通特邀上海市中西医结合心血管病研究所吴宗贵教授、复旦大学附属中山医院钱菊英教授、上海中医药大学附属曙光医院王肖龙教授、广东省人民医院荆志成教授、首都医科大学附属北京朝阳医院王乐丰教授等专家围绕《共识》发布、通心络循证证据等话题进行深入讨论和分享。
冠心病临床治疗需求远未满足，通心络《共识》应运而生
近年来，随着我国冠心病综合防治取得长足进步以及胸痛中心建设持续推进，冠心病及急性心肌梗死患者的死亡率上升趋势有所减缓，但疾病整体的下降拐点仍未到来，临床依然存在大量未满足的治疗需求。
吴宗贵教授指出，尽管在现有的西药标准治疗和血运重建基础上，冠心病患者的预后得到很大改善，但临床上仍存在残余风险，再次心肌梗死风险及再住院风险均高。钱菊英教授表示，部分患者在血运重建后仍存在反复胸闷、胸痛等心肌缺血症状，或者出现心肌无复流、慢血流等情况，这些症状可能与微循环功能障碍、冠脉痉挛等病理生理机制有关，临床处理十分棘手。
王乐丰教授也表示，在目前的常规西医治疗的前提下，冠心病心肌梗死患者就医延迟、再灌注治疗效果欠佳、二级预防不完善、微血管损伤难以改善等问题仍未得到解决。王肖龙教授分析指出，目前冠心病西医标准化治疗主要干预大血管问题，而冠脉微循环是心肌灌注的主要血管群，但冠脉微循环功能障碍的诊断和治疗仍缺乏有效的手段。
“近年来，中医药在改善微循环方面开展了系列研究。”王肖龙教授介绍，络病理论指导下研发的通心络具有调脂、抗凝、抗炎、抗氧化、改善血液流变、保护血管内皮、稳定斑块的综合干预作用，尤其是在保护内皮细胞、改善冠脉微循环功能方面具有独特优势，可发挥重要的作用。
通心络是在络病理论指导下研发的通络药物，具有血管保护、血液保护、基于微血管保护的缺血组织保护的三重保护作用。自1996年上市以来，通心络得到临床广泛应用。截至目前，关于通心络的研究论文已超过13500篇，且通心络先后获《冠心病合理用药指南》《中国多学科微血管疾病诊断与治疗专家共识》等30多部国家级心脑血管疾病指南/共识推荐。
基于丰富的循证医学证据，综合现有文献、结合专家意见及临床使用经验，全国心血管领域权威专家共同撰写了《通心络防治冠心病临床应用中国专家共识》。这为进一步明确通心络在冠心病治疗中的适用人群及证据强度，更好地发挥通心络在冠心病患者中的临床应用价值给出规范指导和建议。
《共识》明确9类冠心病相关人群，确定22个结局指标
《共识》由中国工程院院士、山东大学齐鲁医院张运教授，中国科学院院士、复旦大学附属中山医院葛均波教授担任指导专家，北京大学第一医院霍勇教授、上海市中西医结合心血管病研究所吴宗贵教授、北京中医药大学东直门医院林谦教授作为核心专家组成员，组织国内心血管领域40多位权威专家共同编撰而成。《共识》的证据质量评价标准参考欧洲心脏病学会（ESC）的指南证据分级与推荐标准，明确了临床涉及的9大类冠心病相关人群、确定了22个结局指标。
采访中王肖龙教授对《共识》在急性冠脉综合征（ACS）、慢性冠脉综合征、冠心病合并缺血性卒中及颈动脉粥样硬化等领域的推荐进行了详细介绍：
急性冠脉综合征：对于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），急诊经皮冠状动脉介入（PCI）术前，在常规治疗的基础上给予通心络负荷剂量（8粒），有助于降低STEMI患者PCI术后24小时的无复流发生率（I类推荐，B级证据）；在冠心病二级预防的基础上联合通心络，有助于进一步降低STEMI患者的主要心血管事件风险（I类推荐，A级证据）。对于不稳定型心绞痛，冠心病二级预防的基础上联合通心络，有助于进一步降低患者心肌梗死发生率，改善心绞痛症状（I类推荐，A级证据）。对于冠心病介入治疗术后，在冠心病二级预防的基础上联合通心络，有助于进一步降低PCI术后患者的主要心血管事件（I类推荐，A级证据）；降低 PCI术后支架内再狭窄率（IIa类推荐，A级证据）。
慢性冠脉综合征：对于稳定型心绞痛，冠心病二级预防的基础上联合通心络，有助于进一步改善心绞痛症状，并增加运动耐量（I类推荐，A级证据）。
冠心病合并缺血性卒中：常规治疗基础上联合通心络，可进一步改善稳定型心绞痛合并脑梗死恢复期患者的神经功能（IIa类推荐，B级证据）。
颈动脉硬化：常规治疗的基础上联合通心络，可以延缓颈动脉内中膜增厚（I类推荐，A级证据），缩小颈动脉斑块患者的斑块体积（IIa类推荐，A级证据）。
图片来自《通心络防治冠心病临床应用中国专家共识》
王肖龙教授表示，《共识》中，通心络在一、二级预防中, 尤其是急性冠脉综合征, 病情反复发作的冠心病防治方面获得8个Ⅰ类专家推荐，9个A级证据推荐，是首个在急性冠脉综合征获得Ⅰ/A类推荐的创新中药。
此外，《共识》对通心络的安全性进行了完整记录，指出通心络具有良好的安全性。据国家药品不良反应检测系统显示，截至2023年3月31日，通心络相关不良反应报告率在非常罕见（低于万分之二）的范围以内。
在双联抗血小板的基础上，加用通心络负荷剂量（8粒，PCI术前顿服）+维持剂量（4粒，tid）治疗一年，出血风险与安慰剂相当，安全性良好。CTS-AMI研究结果也提示，通心络并不增加出血风险，安全性与安慰剂相当，为通心络的安全性提供了有力的循证支持。
丰富全面的循证医学证据是《共识》的坚实基础
“《共识》的制定基于充足的循证证据。既往，通心络在冠心病领域进行了大量的研究和探索，研究结果表明，通心络可以改善内皮细胞功能、稳定斑块、缓解血管痉挛，改善心肌再灌注、降低心脑血管事件发生率、降低心血管死亡率。”钱菊英教授介绍，此次发布的通心络《共识》，将现有的证据纳入到共识的撰写中，为临床管理冠心病患者提供了重要的指导。
在动脉粥样硬化治疗方面，“通心络干预颈动脉斑块前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床研究（CAPITAL研究）”在全国18个省内筛选出1212例颈动脉粥样硬化斑块患者作为研究对象，该研究也是国际上样本量最大的中药干预颈动脉斑块循证医学研究。研究表明，在亚临床动脉粥样硬化（AS）患者中，在现代常规抗AS治疗的基础上，加用通心络可延缓颈动脉内膜中层厚度（IMT）、斑块面积和血管重构进展，延缓主要心血管事件首发时间，降低主要心血管事件发生率，尤其是降低不稳定型心绞痛的发生率，且安全性良好。
通心络治疗稳定型心绞痛的荟萃分析显示，稳定型心绞痛患者服用通心络4周以上，心绞痛发作频率每周降低1.42次，心绞痛持续时间每次缩短1.71分钟，硝酸甘油使用量每周减少2.22mg，C-反应蛋白水平降低1.45mg/L。
通心络治疗不稳定型心绞痛的荟萃分析显示，不稳定型心绞痛患者联用通心络2周以上，心绞痛发作每周减少2.32次、心绞痛持续时间每次缩短1.74分钟、硝酸甘油用量每周减少2.84mg，心电图ST段压低恢复率提高27%。持续服用通心络1-6个月，心肌梗死发生风险下降65%。
冠状动脉微血管疾病联合通心络治疗的荟萃分析显示，冠状动脉微血管疾病患者服用通心络1个月后，心绞痛发作频率每周减少3.74次、运动心电图到达ST段压低时间延迟64.51秒；服用3个月后，靶血管校正TIMI帧数降低11.63帧。
CTS-AMI研究（中国通心络治疗急性心肌梗死心肌保护研究）纳入我国124家医院的3797例ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，最终3777例被纳入主要分析。研究结果显示，在指南推荐的治疗基础上，通心络组显著降低30天主要不良心脑血管事件（MACCEs）风险36%，降低心血管死亡风险30%，降低再次心梗风险65%；治疗1年时，通心络组显著降低MACCEs风险36%，降低心血管死亡风险27%，降低再次心梗风险74%，降低卒中风险56%。CTS-AMI研究结果在国际顶级医学期刊《JAMA》（IF：120.7）发表，具有里程碑式的意义，可作为未来临床试验评估中药安全性和有效性的范例。
CTS-AMI研究发表于《JAMA》杂志得到了国际医学界的广泛认可。荆志成教授指出，“冰冻三尺非一日之寒。早在20多年前，阜外医院杨跃进教授团队就已经开始进行通心络相关研究。对于冠脉介入后无复流现象，大家高度怀疑由冠脉微循环障碍引起，但既往没有找到有效的解决方案。在络病理论支持下，研究团队使用通心络治疗并观察到了有利的结果。经过20多年持续不断的系列研究积累，杨跃进教授牵头设计了严谨的随机对照试验（RCT），证实了通心络在冠心病人群中获益的铁证，也证实了通心络可以显著降低脑卒中发生率。从不同的角度证明了通心络在心脑血管疾病治疗方面的重大意义。”
荆志成教授表示，CTS-AMI研究用世界公认的方式发出了中国学者的最强音，让全球医学界认识到中医药在临床上的价值和意义。相信将来会有更多络病理论指导下的研究结果在世界公认的权威杂志上发表，向全世界证明中医药具有明确改善患者预后的重要价值。
“既往医学界对缺血性冠心病的常规治疗有一个顾虑——常规的抗凝、抗血小板治疗会增加脑出血的风险。”吴宗贵教授表示，杨跃进教授牵头完成的CTS-AMI研究显示，对于急性心肌梗死患者，在常规治疗的基础上联用通心络，不仅不会增加出血的风险，还会降低脑卒中的发生率。该研究为使用抗凝、抗血小板治疗的缺血性心脑血管病患者联用通心络提供了一个很好的循证医学证据的支持。
王肖龙教授谈到，通心络通过多靶点、多途径、多机制作用全面干预动脉粥样硬化疾病的多个环节，进而减少心血管事件的发生风险。CTS-AMI研究采用世界公认的硬终点、软终点和安全性指标，是设计科学严谨、结论真实可靠的高质量研究。CTS-AMI研究作为中医药与现代医学融合发展的优秀代表，将进一步提升心血管疾病的防治效果。
王乐丰教授表示，CTS-AMI研究推动了中医药走向国际化的进程，希望进一步宣传推广该研究结果，让广大医生认识到通心络在急性心肌梗死治疗中的益处，从而让患者得到更多获益。未来希望有更多的中医药研究能够以CTS-AMI研究为标杆，这对我国中医药走向国际具有非常好的推动和促进作用。
结语
中西医结合是我国医药卫生事业的重要组成部分,中西医并重是我国卫生工作的基本方针,也是我国医药卫生事业的显著特征和独特优势。以CTS-AMI研究为代表的中医药领域高质量循证医学研究，凸显了在标准治疗基础上联用中药可以给患者带来更多获益，为临床推广中西医结合治疗提供了强有力的依据。
钱菊英教授强调，循证医学是现代医学治疗方案形成的基石，也是临床指南推荐最重要的基础。CTS-AMI研究为中西医结合治疗冠心病提供了非常好的循证证据支持，是中医药现代化研究的里程碑，对整个医学界都有重大影响。该研究也提示我们，未来，更多中医药也能通过被广泛认可的循证医学方法来评估其有效性和安全性，这对于中医药走出国门、踏上国际舞台至关重要。
吴宗贵教授指出，中医药在我国文化历史发展和文化建设中占据着举足轻重的地位，当前中医药迎来了最好的发展机遇。在此背景下，CTS-AMI研究的发表具有非常重要的意义。同时也相信，《共识》的发布将为通心络在临床的推广和使用提供明确的指导，也为中西医结合治疗冠心病提供更多依据。
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