代谢性共病在心脏肾脏疾病患者中很常见，可能导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），加速疾病进展并对预后产生不良影响。常见的共病有2型糖尿病（T2DM）、肥胖/超重、慢性肾脏疾病（CKD）和慢性肝脏疾病。心血管系统、肾脏和肝脏与许多相同的危险因素相关，并且共同的代谢和功能异常通过重叠的病理生理途径导致这些器官的损害。
新冠肺炎疫情进一步复杂化了心脏代谢疾病的管理。肥胖、T2DM、CKD和肝脏疾病与COVID-19感染不良结果的风险增加相关。反之，COVID-19可能导致现有动脉粥样硬化疾病恶化。这些共病的高发病率强调了在肥胖、胰岛素抵抗或T2DM、慢性肝脏疾病和CKD的患者中改善对ASCVD的认识和治疗的必要性。同样，在ASCVD患者中，也需要改善对这些共病的认识和治疗。
中心图
心血管疾病（CVD）和代谢性疾病的患病率和影响
最常见的心脏代谢共病包括CVD、T2DM、肥胖/超重、肾脏疾病和肝病。2019年，全球有4.38亿流行病例，150万人死于T2DM。在全球范围内，估计有50%的T2DM患者死于CVD。糖尿病与全因死亡率、CVD、卒中、CKD、慢性肝病和癌症的风险增加相关。T2DM成年人患者罹患CVD风险是非糖尿病患者的2~4倍。
肥胖是高血压、CVD、CKD和T2DM的常见危险因素。发达国家和发展中国家超重（30%~40%）和肥胖（26%~27%）的患病率很高，并且持续增加。肥胖会促进炎症、高血压、胰岛素抵抗、心脏和血管功能受损，并与心脏代谢疾病风险和死亡风险增加相关。在全球范围内，高体重指数（BMI）导致500万人死亡，1.6亿伤残调整寿命年（DALYs），其中一半以上归因于CVD（2019年）。
2019年，全球非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）导致的肝硬化和其他慢性肝病可造成12.4亿发病、13.4万例死亡及362万DALYs。NAFLD与代谢性共的高患病率相关，包括肥胖（51%）、T2DM（23%）、高脂血症（69%）、高血压（39%）和代谢性疾病综合征（43%）。随着肝纤维化分期的增加，肥胖、高血压和T2DM的发病风险增高。
全球至少有一半的T2DM患者合并CKD。T2DM合并CKD患者的10年累积全因死亡率为31%，而单纯T2DM患者的全因死亡率为12%。在高收入国家，仅糖尿病便可使预期寿命平均减少约6年，同时存在CKD可能会使预期寿命缩短16年。肾功能损害也与心衰住院风险增加相关。肥胖与CKD的发展和进展有关。与正常体重人群相比，肥胖患者患肾病的相对风险几乎增加一倍，超重患者患肾病的相对风险增加了1.4倍。
大约一半的心衰患者患有慢性肾病。CKD与射血分数降低的心衰（HFrEF）和射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）死亡风险增加50%相关，与射血分数保留的心衰（HFpEF）死亡风险增加30%相关。
COVID-19的影响
1.心脏代谢疾病影响COVID-19感染
肥胖、T2DM、CKD和肝脏疾病与重症COVID-19（包括死亡）的风险增加显著相关。多种心血管危险因素与COVID-19重症感染风险增加相关，包括高血压、肥胖和T2DM。在一项研究中，T2DM与死亡风险增加6.3倍相关，显著高于与CVD相关的风险增加（1.2~1.4）。
代谢性疾病（即肥胖和T2DM）与COVID-19感染之间相互作用的潜在机制可能与肥胖和过量异位脂肪固有的心血管、呼吸、代谢和血栓损害有关。这些与异位脂肪相关的紊乱可能降低患者应对COVID-19感染的能力和继发性免疫反应（表1）。
表1 糖尿病与急性COVID-19感染的平行和交叉病理
在COVID-19感染者中，CVD也与较差的预后相关，包括较高的死亡风险以及继发性心血管或肾脏事件风险。因COVID-19感染住院治疗心衰患者的死亡风险比无心衰病史的患者高约2倍，比因急性心衰而无COVID-19住院治疗的患者高10倍。
2.COVID-19影响心脏代谢疾病
重症COVID-19感染患者往往死于肺部疾病。然而，这种病毒会损害许多其他器官，包括心脏和血管，并会促进血栓形成、心肌梗死和心脏炎症。与确诊COVID-19前或确诊COVID-19 14天后相比，确诊COVID-19 14天内发生心肌梗死和卒中的相对危险度分别增加了13倍和6倍。
有证据表明，COVID-19感染可导致心肌炎风险增加，但增幅较小。一项系统综述提示，与未感染COVID-19的人群相比，COVID-19幸存者心肌炎的发生风险增加了5倍，绝对增幅约为万分之一。心肌炎风险增加也与疫苗相关，尤其在年轻男性中，但此类风险远低于COVID-19感染。
除病毒感染的直接影响外，COVID-19大流行期间还因医疗保健服务中断对心脏代谢疾病产生了严重影响。疫情期间，因CVD住院的人数显著减少，需要器械干预的室性心律失常也有所减少。
疫情还对T2DM的管理产生了重大影响，包括漏诊或延迟诊断、HbA1c水平监测不足以及随访护理延迟。一项关于大流行期间心血管药物处方的全国性研究发现，抗高血压和降脂药物处方大幅减少（远高于降糖药物），预计未来心肌梗死和卒中的风险增加。
3.COVID-19患者的管理策略
既往存在或COVID-19后的CVD患者应根据当前指南进行治疗（急性冠脉综合征、心衰或高血压指南）。对于稳定性CVD患者，可继续使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂。在T2DM患者中，瑞典的一项系统登记研究发现，接受钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂和二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂（而非胰高血糖素样肽-1受体激动剂[GLP-1 RA]）治疗的患者发生重症COVID-19感染的风险略高（≤11%）。然而，达格列净治疗COVID-19患者呼吸衰竭试验发现，SGLT-2抑制剂对器官功能障碍或死亡风险无显著影响，但该药物的耐受性良好。
心脏代谢疾病的管理
1.针对常见危险因素的社会和个人层面干预措施
防治肥胖和心脏代谢疾病的关键社会战略之一是开展教育和规划，鼓励健康饮食和身体活动。不健康的饮食（如经常光顾快餐店）与肥胖风险增加相关。应促进增加新鲜水果和蔬菜的消费，减少含糖食品和饮料的消费（表2）。
表2 2019年英国首席医疗官针对儿童肥胖的策略总结
除社会层面的干预措施外，个体层面的干预也表明，即使是轻度体力活动也可以减少肥胖并改善血压和血脂水平（图1）。对6项前瞻性观察性研究进行的荟萃分析发现，花费较多时间进行轻度活动的个体，全因死亡风险较低。
图1 筛查和管理心脏代谢异常患者的简要路径
在众多生活方式研究的基础上，美国预防服务工作组建议行为咨询干预，以改善存在心脏代谢风险因素患者的饮食和增加体育活动，以预防长期心血管事件（图1）。
生活方式调整规划还应鼓励体育活动，并提供关于心血管代谢风险和健康生活方式益处的宣教（图2）。
图2 公共卫生行动
2.患者经验
患者参与者一致认为迫切需要教育、预防和筛查。与任何其他疾病相比，T2DM和CVD等慢性疾病更需要密切的医患合作，以有效管理风险因素和疾病。卫生专业人员必须了解CVD和共病患者生活经历的细节。
3.筛查共病
高共病率提示，我们需要提高对肥胖、T2DM、慢性肝病和CKD患者CVD的识别和治疗，也需要提高对心脏病门诊患者代谢性疾病和肾脏疾病的识别和治疗（图1）。筛查心脏代谢性疾病患者的指南建议见表3。
表3 欧洲和美国的指南筛查建议
美国糖尿病协会2022年的一份声明建议，使用B型利钠肽（BNP）、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）或高敏感心肌肌钙蛋白进行生物标志物筛查，以检测T2DM患者的心衰。
4.针对心脏代谢疾病多种病理的药物治疗
许多治疗方案可能提供基于机制的方法，其中最重要的是生活方式的改变（包括饮食和体育锻炼）、药物治疗（包括他汀类药物、SGLT-2抑制剂、GLP-1RA、丹参迷迭香酸合酶基因[SmRAS]）和减重手术（图1）。
➤他汀类药物是降低心血管风险的重要药物疗法之一，已被证实可减少主要血管事件（心肌梗死、冠状动脉疾病死亡、任何卒中或冠状动脉血运重建术）和总死亡风险。
➤多种T2DM管理疗法已被证明靶向参与CKD发生的血流动力学和代谢机制（图3）。数据显示，GLP-1 RA（tirzepatide）治疗可能有效，但还需要更多数据加以验证。
图3 针对T2DM和CKD多种驱动因素的治疗方案
➤GLP-1 RA和DPP-4抑制剂可减少异位脂肪蓄积，但不能减轻炎症。他汀类药物、二甲双胍、SGLT-2抑制剂和SmRAS可能减少异位脂肪的蓄积和炎症，以及脂肪因子的分泌。
➤SGLT-2在心外膜脂肪组织中表达，体外研究表明，SGLT-2抑制剂可增加心外膜脂肪组织的葡萄糖摄取，减少促炎趋化因子的分泌，并可促进冠状动脉内皮细胞愈合。
➤GLP 1-RA的部分心血管益处可能归因于GLP-1对心肌的直接作用。GLP-1输注已被证明可改善成功再灌注后急性心肌梗死患者和心衰患者的左心室功能。
5.针对心脏代谢疾病多种病理的手术和非手术减重策略
非手术和手术减重策略已被证明可减轻许多肥胖个体的体重并改善心血管代谢紊乱，特别是在延缓糖尿病前期向T2DM的进展和治疗高血压方面。在针对肥胖患者的观察性研究进行的荟萃分析中，与未接受手术治疗的个体相比，手术治疗与死亡风险降低45%~50%相关。但手术治疗的长期获益尚未确定。
非手术减重和手术减重也可减少CKD的进展。一项对13项CKD患者研究进行的荟萃分析发现，非手术干预（饮食、运动、药物治疗）可降低BMI、蛋白尿和收缩压（SBP）。在肥胖患者中，手术干预可降低BMI、使肾小球滤过率（GFR）恢复正常、降低微量白蛋白尿和SBP。
ESC和欧洲糖尿病研究协会的T2DM和CVD指南建议通过控制体重和体育活动预防T2DM和心血管事件（表4）。
表4 改变生活方式预防CVD的指南建议
总结和行动呼吁
我们需要采取措施解决早期识别、预防和治疗心脏代谢共病的挑战和障碍，采取包括教育、筛查和诊断在内的策略，并优化现有治疗方法的使用（图1和表5）。
表5 应对心血管代谢共病预防、识别和治疗中挑战和障碍的策略
参考文献：Francesco Cosentino 1, Subodh Verma, et al. Cardiometabolic risk management: insights from a European Society of Cardiology Cardiovascular Round Table. Eur Heart J. 2023 Oct 14;44(39):4141-4156.
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