近期，美国心脏病学会（ACC）发布了关于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）治疗的新决策路径专家共识。共识撰写委员会主席Thomas M. Maddox博士指出，这一新的决策路径为治疗心衰患者的一线临床医师提供了实用、精简的更新路径，并纳入了2022年AHA/ACC/HFSA心衰管理指南的证据。在新文件中，HFrEF的治疗有哪些新变化？让我们一起看看Maddox博士怎么说！。
沙库巴曲缬沙坦可作为一线治疗药物
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦的推荐等级升高是本推荐路径的主要变化之一。
Maddox博士指出，现在已经明确，ARNI在减少心衰住院和死亡风险方面优于血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），而以前它被认为是相当的。因此，除非有禁忌证或其他用药问题，这种药物应该是所有HFrEF患者的一线用药之一。
图1 指南指导的药物治疗流程
钠-葡萄糖协同转运蛋白1/2（SGLT1/2）双重抑制剂
在SGLT2抑制剂基础上，加用SGLT1/2双重抑制剂索格列净，可作为HFrEF患者的另一种一线治疗策略。
Maddox博士指出，现有证据表明，SGLT1和SGLT2抑制剂均有利于减少心衰住院和死亡风险，索格列净可同时抑制SGLT1和SGLT2，为心衰患者治疗提供了新的选择。
快速启用“四大支柱”药物治疗
共识文件指出，最近越来越多数据支持早期、快速启动和滴定心衰“四大支柱”药物治疗，以最大限度地提高患者报告的结局，降低住院和死亡风险。“四大支柱”药物包括：ARNI、有循证依据的β受体阻滞剂、SGLT2抑制剂和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）。
共识文件报告，与仅使用ACEI/ARB+β受体阻滞剂治疗相比，启动“四大支柱”药物治疗显著降低了心血管原因死亡或因心衰住院风险（HR=0.38）。
Maddox博士表示：广泛的临床试验证据已证实，早期启用四大支柱药物可显著改善HFrEF患者的临床获益。因此，越早启用四大支柱药物治疗，并在3个月内滴定至目标剂量或最大耐受剂量，患者的治疗结果越好。对于无法同时启用“四大支柱”药物的患者，也应尽快联合使用。然而，目前临床医生并未充分认识到这一点。在临床实践中，我们正努力强调尽早启用“四大支柱”药物的重要性，以鼓励临床医生更加积极地实现这一目标。
实际临床应用中的考虑因素
共识文件考虑了心衰治疗的实际现实和障碍，以及如何克服这些障碍。三个主要障碍包括：合并症/药物副作用、药物费用以及确保患者能够及时接受多种药物治疗所需的医疗系统。
在合并症/副作用方面，Maddox解释道：“心衰患者通常年龄较大，并且可能合并其他合并症，用药越多，副作用可能越大。因此，共识文件就如何监测不良反应和减轻这些影响的方法提出了指导意见，以便指南推荐的疗法可以继续进行，而不会产生新的危害。”
例如MRA，可能导致血钾升高，尤其对于存在潜在肾脏疾病的患者。因此建议临床医生为这类患者推荐低钾饮食或使用钾结合剂，降低血液中的钾含量，使患者可以继续使用MRA。
在药物费用方面，新药沙库巴曲缬沙坦复方制剂和SGLT抑制剂价格较为昂贵，对于药房福利欠佳或没有保险的患者，医疗费用负担可能较大。
更多地使用数字工具
在现有医疗模式下，患者多需要到诊室就诊，这给医疗系统和患者（尤其是生活忙碌的患者）带来了很高的负担。
共识文件建议更多地使用数字工具提供远程护理和与患者联系，包括可以测量心率和血压等变量的传感器以及视频预约。
Maddox博士表示：“我们仍在研究什么是正确的医疗模式、如何安全实施这些模式以及如何获得资助。我认为，这将给临床提供更实用的方法，使患者能够服用多种心衰药物，而不会造成不必要的负担。”
Maddox博士指出，目前用于治疗心衰的药物数量创下新高，许多患者也在使用多种药物治疗其他合并症。每增加一种药物，相互作用和并发症的发生风险就会增加。Maddox博士建议制定计划，使用新技术管理每一个增量步骤。
团队协作
共识文件中讨论的另一个问题是如何通过医疗保健团队管理患者。可将职责分配至医生、护士、药剂师，甚至病例管理人员，并开发管理系统，使患者尽快接受多种药物治疗。
Maddox博士建议，虽然大多数新患者将被送往心脏病专家处开始治疗计划，但一旦患者开始服用初始药物并滴定到目标水平，他们应该能够由初级保健医生管理。
Maddox博士总结道：“遵循这一指导意见，应该会使更多的患者接受循证护理，从而获得更好的健康结果，但要以符合其生活实际和后勤需求的方式提供。”
参考文献：
[1]What's New in HFrEF Treatment: ACC Consensus Guidance. Medscape. March 22, 2024.
[2]2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. Mar 08, 2024.
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