近日，高血压达标中心举办了肾脏保护年全国启动会，诸多心血管领域大咖汇聚一堂共同探讨高血压达标中心2024年工作重点以及高血压合并慢性肾脏病的规范化管理策略。医脉通特邀河南省人民医院刘敏教授就心内科医生如何提升慢性肾脏病的管理水平实现肾脏保护分享真知灼见，旨在提高心内科医生对肾脏病的早期筛查意识和规范化管理能力。医脉通：目前有调研结果显示，心内科医生对高血压患者肾功能的检测率、诊断率和治疗率都较低。作为高血压达标中心工作组专家，又是河南省医师协会高血压专业委员会主任委员，您认为应如何提升心内科医生对慢性肾脏病的重视程度和管理水平？广大心内科医生应提高对慢性肾脏病的重视。我国高血压患者数量庞大，目前约有2.45亿高血压患者，其中有1/3的高血压合并慢性肾脏病（CKD）。高血压患者合并CKD的临床处理非常棘手，如果能早期发现并进行治疗可以延缓肾功能不全的进展，从而减少患者经济负担，并提高患者生活质量。高血压和CKD互为因果，高血压会通过RAS等复杂机制，加重肾脏的损害。同时，CKD的发生会引起水钠潴留等，进一步促进高血压的发生和发展。因此，高血压和CKD的防治密不可分。在临床管理的过程中，首先要注意筛查这部分患者。今年是高血压达标中心肾脏保护年，重点也是希望心血管医生或者高血压相关领域的医生加强对肾脏疾病的早期筛查意识，提高尿微量蛋白肌酐比（UACR）的筛查有助于临床早期发现高血压合并CKD的患者，进而早期治疗。医脉通：您是否提倡高血压和蛋白尿双达标这一概念？您认为高血压伴CKD患者的血压和蛋白尿水平应该控制在多少更为合适？血压和蛋白尿的双达标非常重要。CKD的发生和发展和血压升高密不可分，因此，控制血压是非常重要的环节。高血压指南指出，应严格将血压控制在合理的范围内以减少CKD的发生和发展，建议将血压控制到<130/80 mmHg，对于合并有大量蛋白尿的患者，可能要把血压控制在120 mmHg左右，甚至＜120 mmHg会带来更大的获益。此外，值得注意的是，高血压合并CKD多见于老年患者，个体化的血压控制非常重要，尤其是对于体位性低血压、脑供血不足或者重度血管病变的患者更要进行个体化治疗，避免血压过低带来其他副作用。在尿蛋白管理达标方面，我们建议尿蛋白应该越低越好，最好是维持在正常水平。医脉通：请结合您个人的临床诊疗经验和相关的研究，以及最新的指南，谈一谈对高血压合并CKD患者的管理您有哪些建议和思考？首先，建议对高血压患者进行广泛的CKD筛查，包括尿白蛋白肌酐比（UACR）、估算的肾小球滤过率（eGFR）等指标的检查。我们不要认为高血压合并CKD只会在老年患者、合并糖尿病或者高血压病程很长的患者中才会出现。事实上，有很多年轻患者，甚至十几岁的高血压患者也可能出现尿蛋白。因此，对广泛人群进行早期筛查、早期发现和早期诊疗至关重要。
其次，高血压合并CKD的发病机制非常复杂，对于大量尿蛋白或者有尿蛋白的患者即使早期给予治疗后发生好转或者治愈也较为困难，因此，需要多种药物从不同机制/途径进行干预。近些年来的多项研究显示，钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂对于非糖尿病的高血压合并CKD患者有明显获益，这些研究对于高血压合并CKD患者的临床治疗提供了非常重要的依据。因此，SGLT2抑制剂联合RAS抑制剂可能会给更多的高血压合并CKD患者带来更大的益处，我们推荐在广泛的高血压合并CKD的（无论是否合并糖尿病）患者尽早使用SGLT2抑制剂。临床证据显示，SGLT2抑制剂可以显著延缓CKD的进展、降低CKD死亡风险。DAPA-CKD是首个纳入广泛CKD人群的SGLT2抑制剂肾脏终点大型临床研究，入组的CKD患者中有96%合并有高血压¹。研究结果显示，SGLT2抑制剂可以显著降低心肾终点风险达39%，降低全因死亡风险达31%，能降低CKD人群UACR约30%，可延缓CKD患者进入终末期肾病时间达6.6年。研究证实，在ACEI/ARB基础上，SGLT2抑制剂可额外降低CKD人群UACR达到29.3%。因此，我们看到，SGLT2抑制剂在改善肾功能和延缓CKD进展方面具有非常重要的益处，建议在临床高血压合并CKD患者中给予使用。参考文献：
1.Heerspink HJL et al. N Engl J Med. 2020;383:1436-1446.
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